Bilan orthodontique : le dossier en 8 étapes, dans l’ordre
Le bilan orthodontique, c’est l’ensemble des examens qui permettent de poser un diagnostic et de proposer un plan de traitement : un interrogatoire, un examen clinique complet, puis des examens complémentaires (photographies, moulages ou empreintes numériques, panoramique et téléradiographie de profil), et, seulement sur indication, d’autres clichés comme le CBCT. Le tout se termine par une synthèse écrite. Cet article explique comment constituer ce dossier, dans quel ordre, et ce que chaque pièce apporte. Il s’appuie sur les cours du D.U. et sur nos articles détaillés, que vous trouverez en lien à chaque étape. Il s’adresse aux omnipraticiens, aux résidents et aux étudiants.
Le bilan orthodontique en un tableau
| Étape | Pièce du dossier | Ce qu’elle apporte | Quand |
|---|---|---|---|
| 1 | Interrogatoire | motif, antécédents, allergies, ORL, habitudes, motivation | toujours |
| 2 | Examen clinique | face, profil, sourire, arcades, rapports dans les 3 sens, fonctions, ATM | toujours |
| 3 | Photographies | 9 vues : 4 exobuccales, 5 endobuccales | toujours |
| 4 | Moulages ou empreintes numériques | mesures : classes, surplomb, recouvrement, Spee, encombrement, Bolton | toujours |
| 5 | Panoramique | formule et âge dentaires, germes, agénésies, inclusions, résorptions, condyles | toujours, chez l’enfant selon le besoin |
| 6 | Téléradiographie de profil | rapports squelettiques, axes incisifs, croissance, céphalométrie | dossier de base ; justifiée comme tout cliché |
| 7 | Examens sur indication | CBCT, téléradiographie de face, rétro-alvéolaires, cliché occlusal, montage sur articulateur | quand une question précise reste sans réponse |
| 8 | Synthèse | diagnostic par sens, liste des problèmes, objectifs | toujours, avant toute proposition |
Le dossier minimal enseigné au D.U. comprend les 9 photos, les moulages, la panoramique et la téléradiographie de profil. Le reste se justifie au cas par cas.
L’ordre : examiner d’abord, prescrire ensuite
Les cours du D.U. donnent un plan de dossier constant : examen clinique, puis examens complémentaires (photos, moulages, radiographies, céphalométrie), puis diagnostic, puis stratégies thérapeutiques. Dans l’examen lui-même, l’ordre est tout aussi fixe : interrogatoire, exobuccal, endobuccal, fonctionnel, puis radiographies et moulages.
Cet ordre a une raison simple : ce sont les constats cliniques qui disent quels examens demander. Un milieu dévié qui ne se recentre pas en relation centrée appelle une téléradiographie de face ; entre 8 et 10 ans, une canine temporaire qui persiste d’un seul côté fait regarder la panoramique de plus près. Prescrire avant d’examiner, c’est irradier sans question.
Les cours conseillent aussi d’analyser trois volets dès la première consultation : le visage (statique et dynamique), l’endobuccal avec les fonctions, et la radiographie. Le bilan complet peut se faire en deux temps : une première séance d’examen, de photos et d’empreintes, puis une séance de présentation, une fois les clichés lus et les mesures faites.
1. L’interrogatoire
L’entretien fonde le diagnostic positif, étiologique et différentiel. Il recueille l’état civil, le motif de consultation (esthétique, fonctionnel ou psychologique, et qui le porte : le patient ou les parents), l’histoire de la malocclusion, les antécédents familiaux, généraux et bucco-dentaires, les allergies aux matériaux (nickel, résine, latex), la sphère ORL et la ventilation, les habitudes de succion et les parafonctions.
Il évalue aussi la maturité, la motivation et la coopération du patient et des parents : ce sont de vrais éléments de décision, au même titre qu’une mesure. Chez l’adulte, un questionnaire médical écrit, rempli par le patient, est recommandé. Le détail des rubriques est dans notre check-list de l’examen clinique orthodontique.
2. L’examen clinique
C’est la pièce maîtresse du dossier : la céphalométrie aide à décider, elle ne remplace jamais l’examen. Il comprend :
- l’exobuccal : symétrie et étages de la face au repos puis en occlusion, profil par rapport aux verticales d’Izard et de Simon, angle naso-labial, sourire (gencive visible en millimètres, corridors, milieu) ;
- l’endobuccal : hygiène, parodonte et biotype, chaque arcade séparément, puis les rapports entre arcades dans les trois sens, de chaque côté, chiffrés en millimètres ;
- le contrôle OIM / relation centrée devant tout milieu dévié ou tout articulé inversé, qui sépare le fonctionnel du structurel ;
- l’examen fonctionnel : ventilation, déglutition, phonation, mastication, parafonctions (voir habitudes et dysfonctions) ;
- les ATM : douleur, limitation d’ouverture, bruits, trajet d’ouverture.
Une classe d’Angle n’est pas un diagnostic : elle décrit les molaires, il faut la compléter par les rapports canins, incisifs et squelettiques (classification d’Angle). Chez l’enfant, l’estimation de la croissance restante est le socle de la stratégie ; chez l’adulte, le parodonte, les ATM et les restaurations deviennent prioritaires.
Pour mener l’examen dans l’ordre sans rien oublier, notre outil d’examen clinique orthodontique est gratuit et sans inscription : il suit les planches du studio de diagnostic et liste chaque constat hors norme, regroupé par sens.
3. Les photographies
Le dossier minimal du D.U. compte 9 photos :
- 4 exobuccales : face au repos, face en sourire, profil, trois quarts sourire ;
- 5 endobuccales : face en occlusion, latérale droite, latérale gauche, occlusale maxillaire, occlusale mandibulaire.
Selon le cas, on ajoute une photo de face en relation centrée (composante fonctionnelle), deux profils (asymétrie) ou des vues pour juger surplomb et recouvrement. Notre protocole photos orthodontiques décrit une série de trois vues exobuccales et cinq endobuccales, à laquelle beaucoup de praticiens ajoutent le trois quarts : c’est la même série, avec ou sans cette vue. L’essentiel est de garder la même série, le même cadrage et le même éclairage à chaque bilan, sinon deux séries ne se comparent pas.
La photo a trois rôles : le diagnostic, l’information du patient et la communication avec un confrère. Les occlusales prises au miroir se retournent avant d’être lues, et seule la suppression d’artefacts est admise comme retouche.
4. Les moulages ou les empreintes numériques
Les moulages quantifient ce que l’œil estime : classes molaire et canine, surplomb, recouvrement ou étendue d’une béance, occlusion transversale, déviation des milieux, courbes de Spee et de Wilson, compensations. Ils sont la base de l’analyse d’espace : encombrement, indice de Bolton, puis la synthèse dans la boîte de Steiner ou l’espace total de Tweed-Merrifield. Chez l’enfant, l’analyse de dentition mixte prédit la place disponible.
Plâtre ou numérique ? Les cours du D.U. parlent de moulages ; la littérature permet de les remplacer par des modèles numériques :
- une revue systématique de 17 études a trouvé des différences minimes et cliniquement non significatives entre les mesures faites sur modèles numériques et sur plâtre (taille des dents, longueur et largeur d’arcade, encombrement), avec des études de qualité variable (Fleming et al., 2010) ;
- une autre revue, limitée à 4 études, jugeait fiables et justes les mesures intra- et inter-arcades faites sur empreinte optique, mais notait une prise plus longue, et une étude où les patients se disaient plus à l’aise avec l’empreinte classique (Aragón et al., 2016) ;
- chez l’enfant, une revue de 4 études rapporte au contraire un meilleur confort perçu avec le scanner intra-oral ; la fiabilité y reste peu démontrée, mais les écarts paraissent cliniquement acceptables (Serrano-Velasco et al., 2023).
Le confort ressenti diverge donc selon les études et les publics ; la précision des mesures, elle, est jugée suffisante dans les trois revues. Quel que soit le support, vérifiez que l’occlusion est enregistrée (en OIM, et en RC si la clinique l’exige) et gardez les fichiers d’origine.
Le montage sur articulateur s’ajoute en cas de dysfonction articulaire ou d’écart notable entre RC et OIM ; Boileau le justifie dès qu’un décentrage transversal est visible ou que l’écart sagittal dépasse 1 mm. Il cite aussi le set-up, qui permet de valider l’occlusion finale d’un plan.
5. La panoramique
C’est l’examen radiographique de dépistage. Selon les cours du D.U., elle renseigne sur la formule et l’âge dentaires, les apex ouverts ou fermés, les germes, les agénésies, les inclusions et les surnuméraires, les résorptions, les sinus et les fosses nasales, la symétrie et la morphologie des condyles, et l’axe des racines avant le collage. Elle repère aussi les terrains à risque de résorption (racines courtes ou effilées, apex coudés).
Ses limites sont à connaître :
- elle dépend du positionnement : un germe absent de l’image n’est pas forcément une agénésie, il peut être hors de la couche de coupe ;
- elle superpose et crée des images fantômes ;
- elle est moins précise que les clichés intrabuccaux pour les caries et l’os crestal.
En denture temporaire, les cours la réservent au besoin. Chez l’adulte, surtout au parodonte atteint, un bilan rétro-alvéolaire long cône complet s’y ajoute, au départ puis en suivi (voir orthodontie et parodontie chez l’adulte).
6. La téléradiographie de profil et la céphalométrie
Elle est le support de l’analyse céphalométrique : rapports squelettiques sagittaux et verticaux, axes des incisives et compensations, signes de rotation de Björk, tissus mous, et, de façon qualitative, voies aériennes. Elle situe aussi la croissance par la maturation des vertèbres cervicales. Prise, agrandissement, étalonnage et lecture sont détaillés dans notre article sur la téléradiographie de profil.
Les cours la placent dans le dossier de base, au début et en fin de traitement, tout en rappelant que tout cliché doit être justifié. En denture temporaire, ils la demandent si un décalage squelettique ou un trouble ventilatoire est suspecté. Plusieurs études interrogent sa prescription systématique : notre article sur la téléradiographie en présente les résultats, sans trancher.
Une fois le cliché lu, on place les points céphalométriques, puis les analyses de Steiner et de Tweed. L’ensemble est repris dans le cours complet de céphalométrie. Pour vous entraîner, l’analyse céphalométrique en ligne est gratuite et sans inscription.
La dose. Sur fantôme, une téléradiographie de profil numérique délivrait 4,5 µSv et une panoramique 21,5 µSv (Grünheid et al., 2012) ; dans une autre étude, 5,03 µSv pour la téléradiographie de profil, 8,90 µSv pour la téléradiographie de face et 21,87 µSv pour la panoramique, soit 35,81 µSv pour l’ensemble des trois (Signorelli et al., 2016). Le cours d’imagerie du D.U. donne 4,7 à 54 µSv pour la panoramique selon l’appareil. Ce sont des ordres de grandeur.
7. Les examens sur indication
Ils ne font pas partie du dossier de base. Chacun répond à une question que les pièces précédentes ont fait apparaître :
| Examen | Question à laquelle il répond |
|---|---|
| Téléradiographie de face | transversal, asymétrie ; prise en relation centrée (voir asymétries) |
| Rétro-alvéolaires | rapport dent-os chez l’adulte ; localisation d’une incluse par parallaxe sans CBCT |
| Cliché occlusal | suture palatine avant disjonction ; incluses |
| Radiographie main-poignet | maturation osseuse, selon le besoin |
| CBCT | canine incluse mal localisée en 2D, racine voisine menacée, asymétrie squelettique, chirurgie, fente |
| Montage sur articulateur | dysfonction articulaire, écart RC-OIM |
Le CBCT ne se demande que si la troisième dimension peut changer la décision, jamais en routine : sa dose dépasse nettement celle des clichés 2D. Les indications, les doses et les principes ALARA et ALADA sont détaillés dans notre article sur le CBCT en orthodontie, et le cas le plus fréquent dans celui sur la canine incluse. Une règle pratique : si vous ne pouvez pas écrire la question clinique en une ligne sur la demande, l’examen n’est probablement pas indiqué.
8. La synthèse
Le bilan ne se termine pas sur la dernière pièce, mais sur une page écrite. Les cours du D.U. demandent de conclure chaque bloc de l’examen par un résumé par sens (sagittal, vertical, transversal), puis de rédiger une synthèse. Bassigny propose une trame que les cours confirment : classer, puis relever les anomalies dentaires, d’espace, d’arcades, alvéolaires, basales, des tissus mous et des fonctions ; ne retenir que ce qui sera traité, le problème majeur d’abord ; finir par un récapitulatif avec le stade de croissance, l’estimation esthétique, le profil psychologique et familial, et le pronostic sans traitement.
Cette synthèse donne la liste des problèmes, puis les objectifs. Les décisions qui engagent le traitement, comme les extractions, viennent seulement après. Elle sert aussi à savoir adresser : un parodonte inflammatoire au parodontiste, des tests de ventilation anormaux à l’ORL, une déglutition dysfonctionnelle à l’orthophoniste ; chez l’adulte, un décalage squelettique sévère pose la question d’une discussion ortho-chirurgicale.
Tenir le dossier
Le dossier sert la continuité des soins, l’information du patient et, en cas de litige, la défense du praticien. Boileau en rappelle les règles en droit français, à transposer au cadre de chaque pays : moulages datés et identifiés, occlusion objectivable, copies numériques horodatées, non modifiables après coup et dont l’auteur est identifiable ; pas de transmission hors prise en charge sans l’accord du patient. Les clichés et les photos doivent être datés, et le bilan de fin de traitement se compare au bilan initial. Pour le cadre marocain, voir notre article sur les données de santé au cabinet.
En pratique
- Interrogez : motif, antécédents, allergies, ORL, habitudes, motivation du patient et des parents.
- Examinez dans l’ordre : exobuccal, endobuccal, OIM et RC, fonctions, ATM.
- Prenez les 9 photos, toujours avec le même protocole.
- Prenez les empreintes, en plâtre ou numériques, avec l’enregistrement de l’occlusion.
- Demandez la panoramique, puis la téléradiographie de profil, en sachant quelle question chacune doit résoudre.
- Ajoutez un examen sur indication seulement si une question précise reste sans réponse.
- Faites les mesures : céphalométrie, encombrement, Bolton, Spee.
- Rédigez la synthèse par sens et la liste des problèmes avant de proposer un traitement.
- Datez et classez chaque pièce ; refaites le même bilan en fin de traitement.
Questions fréquentes
Que contient un bilan orthodontique ?
Un interrogatoire, un examen clinique complet (exobuccal, endobuccal, fonctions, ATM) et des examens complémentaires : 9 photos, moulages ou empreintes numériques, panoramique et téléradiographie de profil. D’autres examens, comme le CBCT, ne s’ajoutent que sur indication. Le bilan se termine par une synthèse écrite.
Quelle différence entre bilan orthodontique et dossier orthodontique ?
Le bilan désigne la démarche, le dossier son résultat. Le dossier rassemble toutes les pièces du bilan, datées, plus la synthèse, le plan de traitement, puis les contrôles et le bilan de fin de traitement.
Les empreintes numériques remplacent-elles les moulages en plâtre ?
Pour les mesures orthodontiques, les revues systématiques les jugent comparables au plâtre, avec des études de qualité variable. Le confort ressenti diverge selon les études. Conservez les fichiers d’origine et l’enregistrement de l’occlusion.
Faut-il un CBCT dans tout bilan orthodontique ?
Non. Le dossier de base comporte une panoramique et une téléradiographie de profil. Le CBCT se justifie au cas par cas, quand la troisième dimension peut changer la décision : canine incluse mal localisée, racine voisine menacée, asymétrie squelettique, chirurgie.
Dans quel ordre faire le bilan ?
D’abord l’interrogatoire et l’examen clinique, ensuite les examens complémentaires que la clinique justifie, puis le diagnostic, et seulement après les options de traitement.
Guide rédigé par l’équipe GS Ortho, sous la responsabilité du Dr Seyfeddine Ghenia, médecin dentiste en formation d’orthodontie.
Avec GS Ortho
Dans GS Ortho, le studio de diagnostic guidé déroule le bilan d’un même patient en 12 planches : examen clinique, photos, céphalométrie et plan de traitement. Sur la téléradiographie de profil, l’IA place 29 points que vous vérifiez et corrigez avant de valider les analyses de Steiner et de Tweed. Devant une pièce qui vous fait hésiter, « Demander un avis » envoie la question, planche jointe, au confrère ou à l’encadrant que vous choisissez ; la réponse reste dans le dossier. Les données sont hébergées chez vous. L’outil d’examen clinique orthodontique est gratuit, sans inscription.