Asymétries en orthodontie : milieu dévié et latérodéviation

Un milieu interincisif dévié est l’un des constats les plus banals de l’examen orthodontique, et l’un des plus trompeurs. Derrière le même décalage des milieux peuvent se cacher une simple migration dentaire, une mandibule qui glisse de côté à la fermeture, ou une véritable asymétrie osseuse. Le traitement n’a rien à voir d’un cas à l’autre. Cet article reprend la démarche enseignée au D.U. : classer l’asymétrie, examiner les milieux dans les bonnes positions, compléter par l’imagerie, faire le bilan d’espace côté par côté, puis poser les critères de correction.

Trois origines à distinguer

Avant toute mesure, une règle : une dissymétrie sans préjudice esthétique, fonctionnel ou occlusal est physiologique et ne se traite pas pour elle-même (cours d’asymétrie d’arcade du D.U.). Quand l’asymétrie compte, elle relève de l’une de trois familles, parfois associées.

L’asymétrie dentaire (dento-alvéolaire)

Le point interincisif est dévié par rapport au plan sagittal médian (PSM), mais le visage est symétrique et le menton centré. Les causes classiques, selon les cours :

• le nombre : mésiodens (cause la plus fréquente), surnuméraires, odontomes, agénésies des latérales supérieures ou des deuxièmes prémolaires inférieures ;
• la forme : macrodontie, microdontie (latérale riziforme) ;
• la position : ectopie, inclusion, transposition ;
• les pertes : temporaire perdue trop tôt, extraction unilatérale, carie proximale.

Une agénésie, une latérale riziforme ou une canine incluse dévie souvent la médiane du côté atteint. Le cours cite une déviation de 5 mm à gauche par inclusion de la 33, et de 3 mm à droite par ectopie de la 43. Même mécanisme en denture mixte : quand une seule canine temporaire tombe, le milieu dévie du côté de la dent absente.

La latérodéviation mandibulaire (fonctionnelle)

C’est une anomalie cinétique : la mandibule a une forme et des dimensions normales, mais elle se décale latéralement en fin de fermeture, guidée par une interférence. Le menton est dévié en intercuspidation maximale (OIM) et recentré en relation centrée (RC). Elle accompagne le plus souvent un déficit transversal maxillaire avec occlusion inversée unilatérale ; en denture temporaire, une prématurité sur des canines temporaires non abrasées suffit à la créer.

Elle relève de l’interception : non traitée, elle peut évoluer vers une asymétrie structurale.

La latérognathie (squelettique)

L’asymétrie est basale : la mandibule est déformée, ou implantée de travers par une base du crâne asymétrique. Le menton est dévié en OIM et en RC, qui coïncident. La commission de terminologie de la SFODF parle de latéromandibulie ; l’EMC (Salagnac) de latérodysmorphose. Les étiologies vont de la mastication unilatérale dominante (cause fréquente des asymétries modérées selon Boileau) aux hyper- et hypocondylies, aux syndromes du premier arc, aux ankyloses et aux séquelles de fracture condylienne.

Une composante cinétique peut s’ajouter à une asymétrie structurale (Boileau) : devant toute asymétrie, on cherche d’abord la part fonctionnelle.

L’examen des milieux

Le visage

Tête droite, plan de Francfort horizontal, ligne bipupillaire horizontale. Le PSM passe par la glabelle, le point sous-nasal et le menton. On vérifie le parallélisme des lignes horizontales (bipupillaire, bicommissurale, bigoniaque) et la position du menton, au repos puis en occlusion.

• Asymétrie présente en occlusion et atténuée au repos : composante cinétique.
• Ligne des points médians brisée au point sous-nasal : la mandibule seule est en cause ; ligne courbe : la face supérieure participe.
• Lignes convergentes du côté du menton dévié : composante verticale. Seules les lignes basses (bicommissurale, bigoniaque) indiquent une asymétrie mandibulaire ; si les lignes hautes convergent aussi, l’asymétrie est faciale.

L’EMC rappelle que la dissymétrie cutanée ne reflète pas l’importance de la dissymétrie osseuse : le visage oriente, il ne mesure pas.

Les milieux dentaires

Examinateur placé derrière le patient, on imagine le PSM et on note chaque décalage en millimètres et en côté (côté du patient) :

• le milieu maxillaire, jugé sur le point sous-nasal et sur le raphé médian (dont on vérifie qu’il coïncide lui-même avec le PSM) ;
• le milieu mandibulaire, comparé au PSM, au menton et au milieu maxillaire ; l’arcade mandibulaire s’évalue à trois niveaux, incisif, canin et molaire.

La manœuvre de Beljean aide à isoler chaque arcade : masquer tour à tour les incisives supérieures puis inférieures. Le frein labial complète la lecture. Les cours le donnent comme signe d’asymétrie dentaire quand il est dévié ; Boileau précise qu’il n’a de valeur que s’il est incliné entre son insertion basale et son insertion gingivale, et qu’il se lit avec le PSM et le menton.

Les quatre positions

C’est le geste qui sépare les trois origines. On compare les milieux en OIM, en RC (manipulation douce, jamais forcée), au repos et bouche ouverte, et l’on observe le chemin de fermeture.

Boileau détaille le chemin de fermeture : rectiligne jusqu’au premier contact puis dévié, l’origine est dentaire ; dévié sur toute la course, elle est musculaire. Un inversé unilatéral qui disparaît au repos signe une latérodéviation par insuffisance maxillaire ; s’il persiste au repos, l’asymétrie structurale est insuffisamment compensée.

Règle d’alerte des cours : déviation des milieux + linguocclusion unilatérale = toujours penser latérodéviation. Et un piège classique : sans guidage en RC, on désigne volontiers le côté sain comme le côté atteint, car une endoalvéolie bilatérale paraît souvent unilatérale en OIM.

Le signe fondamental

Sur une arcade complète, l’encombrement est toujours plus important du côté vers lequel dévie la médiane (El Haddaoui, Oulalou). Si votre mesure dit l’inverse, vérifiez l’arcade (dent absente, incluse) ou la mesure elle-même avant de construire le plan.

Imagerie et documents

• Photographies : face et deux profils, au repos et dents serrées ; endobuccales en intercuspidation et en RC au premier contact (EMC) ; une photo de face en RC si une composante fonctionnelle est suspectée. Une tête inclinée ou tournée fausse l’appréciation : le protocole photos orthodontiques détaille le cadrage.
• Moulages : tracer le raphé de l’espace interincisif au point postérieur du palais, le reporter sur le modèle mandibulaire en occlusion par un repère antérieur et un repère postérieur, puis mesurer la déviation du milieu inférieur et les décalages canins et molaires de chaque côté.
• Téléradiographie de face, incidence dédiée au transversal. Selon l’EMC, elle se prend en RC et non en OIM : chez un patient qui latérodévie, un cliché en OIM fabrique une fausse asymétrie mandibulaire. Le repère médian proposé est la croix de symétrie de Vion (axe crista galli – lame perpendiculaire de l’ethmoïde), et l’hémi-mandibule dite saine ne sert pas de référence, car elle est souvent touchée elle aussi.
• Bilan complémentaire selon le cas : panoramique, profil, incidence axiale, scanner 3D si besoin. Seule la radiologie mesure l’asymétrie squelettique.

Le bilan d’espace par côté : les hémi-boîtes

Pourquoi la boîte globale ne suffit pas

La boîte de Steiner additionne les deux hémi-arcades. Quand le milieu est dévié, cette somme efface précisément l’information utile : recentrer le milieu coûte de la place d’un côté et en rend autant de l’autre, ce qui s’annule dans le total. Le cours d’El Haddaoui le souligne : l’analyse globale ignore la déviation, le recul canin différentiel et la symétrisation molaire, et peut conduire à un plan irréalisable.

On travaille donc en deux colonnes, droite et gauche :

• encombrement et courbe de Spee mesurés par hémi-arcade ;
• déviation du milieu : +x du côté de la déviation, −x de l’autre (les incisives doivent se déplacer vers le côté opposé) ;
• repositionnement incisif (RI) : identique des deux côtés, puisque le RI global vaut deux fois le déplacement incisif, un par hémi-arcade.

L’analyse de l’encombrement sur photo occlusale donne, en plus du total, l’encombrement de chaque hémi-arcade, de la face mésiale de la 6 au point interincisif. Attention : ce découpage se fait sur le milieu dentaire, pas sur le PSM. La déviation du milieu s’ajoute donc sur sa propre ligne.

Un exemple chiffré

Exemple du cours d’asymétrie d’arcade (El Haddaoui) : milieu inférieur dévié de 4 mm à droite, encombrement 3 mm à droite et 1 mm à gauche, Spee 1 mm de chaque côté, RI prévu de 8,5 mm par côté. On remarque au passage le signe fondamental : l’encombrement est plus grand du côté de la déviation.

Le total des deux colonnes (−23 mm) est celui d’une boîte globale, mais le côté gauche manque de 6 mm de plus que le droit.

On équilibre sur le côté le plus déficitaire. Une prémolaire extraite libère 7,5 mm (15 mm pour deux, valeur retenue au D.U.). À gauche, −14,5 + 7,5 laisse −7 mm : c’est le RI, seule ligne révisable, qui est ramené à 1,5 mm par côté, ce qui solde le côté gauche à zéro. À droite, avec ce même RI, le sous-total devient −1,5 mm.

Lecture côté par côté, telle que le cours la propose :

• à gauche, la canine (33) recule de 7,5 mm, soit toute la place d’extraction, sans dérive de la 36 : ancrage maximal, extraction de la 34 ;
• à droite, la canine (43) ne recule que de 1,5 mm ; les 6 mm restants se ferment en mésialisant le secteur postérieur : ancrage faible, extraction de la 45.

Une boîte globale aurait affiché un solde de +6 mm, sans dire que cet excédent est tout entier à droite ni que le côté gauche exige un ancrage maximal.

Principes de correction : des critères, pas des recettes

Supprimer d’abord la composante fonctionnelle

Si une latérodéviation accompagne l’asymétrie, elle se traite en premier : l’asymétrie réelle et son siège ne se mesurent qu’une fois la composante cinétique supprimée (Boileau). La correction vise la cause : meulage sélectif des canines temporaires non abrasées en denture temporaire ou mixte, expansion quand une endoalvéolie est associée (elle recentre la mandibule), correction des malpositions qui créent les prématurités en denture permanente.

Asymétrie dentaire : les seuils des cours

La zone de 3 à 4 mm au maxillaire n’est pas traitée par les cours. Boileau propose un repère : extractions asymétriques au-delà de 4 mm (Dougherty), extractions symétriques avec un ancrage différent de chaque côté en deçà.

Le côté de l’extraction dépend de l’objectif, et les deux règles enseignées ne se contredisent pas :

• pour reculer la canine et recentrer le milieu : prémolaire du côté opposé à la déviation ;
• pour perdre de l’ancrage et mésialiser une molaire : deuxième prémolaire du côté de la déviation (Dougherty, décalage molaire au-delà de 4 mm).

Boileau formule la même idée selon la position molaire (première prémolaire du côté de la molaire la plus mésiale, deuxième du côté de la plus distale) ; l’exemple des hémi-boîtes applique cette logique.

Sur le moment de la correction, Boileau conseille de recentrer les milieux de préférence avant la rétraction incisive, et de réserver la correction « en masse » par élastiques de classe II d’un côté et de classe III de l’autre à de petits écarts en finition : sur de grands écarts, elle fait tourner les arcades et bascule le plan d’occlusion.

Asymétrie squelettique : compenser ou opérer

Boileau décrit trois attitudes, selon la sévérité, l’âge, la direction de croissance et le potentiel évolutif : abstention si l’asymétrie est mineure et compensable sans risque parodontal ; orthopédie si l’âge et le type le permettent ; chirurgie si elle est sévère ou associée à une dysmorphie sagittale ou verticale chirurgicale.

Repères chiffrés cités par Boileau (Dougherty) : à 4 mm de décalage des milieux d’origine basale, les compensations alvéolaires sont en général dépassées ; à 6 mm, l’ortho-chirurgie s’impose. La bascule frontale du plan d’occlusion se corrige mal orthodontiquement. Chez l’enfant, en cas de doute sur l’aggravation, mieux vaut retarder que compenser, surtout par des extractions.

Les sources divergent sur la compensation. Le cours (S7) et Boileau l’admettent pour une asymétrie légère, si l’esthétique faciale reste correcte. L’EMC (Salagnac) l’exclut dans les latérodysmorphoses vraies promises à la chirurgie, hypercondylie en tête : l’orthodontie y prépare la congruence des arcades et ne doit pas créer de compensations, qui gêneraient l’intervention. Les deux positions visent des patients différents : la question à se poser est « cette asymétrie relève-t-elle, à terme, de la chirurgie ? ».

Enfin, une asymétrie qui apparaît ou s’aggrave brusquement fait rechercher une tumeur ou une atteinte articulaire.

En pratique

1. Classez l’asymétrie avant de la mesurer : visage symétrique ou non, menton centré ou non.
2. Comparez les milieux en OIM, en RC, au repos et bouche ouverte ; notez le chemin de fermeture.
3. Chiffrez chaque milieu en millimètres et en côté, par rapport au PSM et au raphé ; lisez le frein s’il est incliné.
4. Vérifiez le signe fondamental : encombrement plus grand du côté de la déviation.
5. Complétez par les photos (repos et dents serrées, RC si besoin), les moulages avec report du raphé, la téléradiographie de face prise en RC.
6. Faites le bilan d’espace en deux hémi-boîtes : déviation du milieu en + d’un côté et en − de l’autre, RI identique.
7. Supprimez d’abord la composante fonctionnelle, puis choisissez le côté des extractions selon l’objectif (milieu ou ancrage).
8. Au-delà de 4 mm de décalage basal des milieux, posez la question de la limite de la compensation.

Questions fréquentes

Quelle différence entre latérodéviation et latérognathie ?

La latérodéviation est fonctionnelle : le menton est dévié en OIM et recentré en RC, la mandibule est normale. La latérognathie est structurale : le menton reste dévié en OIM comme en RC, qui coïncident. La première relève de l’interception ; la seconde, selon sa sévérité et l’âge, de l’orthopédie, de la compensation orthodontique ou de la chirurgie.

Un milieu dévié impose-t-il des extractions asymétriques ?

Non. Selon les seuils des cours, une petite asymétrie se corrige souvent par élastiques croisés antérieurs, stripping du côté opposé ou recul molaire. Les extractions asymétriques s’envisagent quand le bilan par hémi-arcade le justifie, le côté dépendant de l’objectif.

Pourquoi prendre la téléradiographie de face en relation centrée ?

Parce qu’en OIM, une latérodéviation déplace la mandibule et crée sur le cliché une fausse asymétrie osseuse. En RC, la mandibule est recentrée et l’image montre l’asymétrie réelle, s’il y en a une.

À partir de quand une asymétrie relève-t-elle de la chirurgie ?

Les cours ne chiffrent pas cette limite. Boileau cite Dougherty : vers 4 mm de décalage basal des milieux, les compensations sont en général dépassées, et 6 mm imposent l’ortho-chirurgie. C’est un repère à confronter à l’esthétique faciale, à l’âge et à l’évolutivité, pas un seuil automatique.

Avec GS Ortho

Dans le studio de diagnostic guidé de GS Ortho, la planche d’examen fait noter la position du menton ainsi que les milieux supérieur et inférieur, en millimètres et en côté ; un menton dévié est signalé comme une asymétrie mandibulaire à différencier, latérognathie ou latérodéviation, avec le rappel des positions à comparer. L’encombrement se lit aussi par hémi-arcade. Rien n’est décidé à votre place : vous classez l’asymétrie, vous choisissez la conduite, et vous pouvez demander l’avis d’un orthodontiste à un clic depuis le cas.

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