CBCT en orthodontie : sur indication 3D, jamais en routine

Le CBCT (cone beam computed tomography, tomographie volumique à faisceau conique) a changé la façon de localiser une canine incluse ou d’explorer une asymétrie. En orthopédie dento-faciale, la règle des cours du D.U. tient en une phrase : le CBCT se demande seulement sur indication 3D, quand la troisième dimension peut changer la décision, jamais en routine. Cet article reprend les indications en ODF, les doses comparées à la téléradiographie et à la panoramique, les principes ALARA et ALADA, la lecture d’un volume et ce qu’il faut savoir avant de se former au cone beam. Pour un cas personnel, l’indication se discute avec le praticien qui suit le patient.

Le CBCT en ODF en un tableau

Sources des chiffres : Grünheid et al., 2012 et Signorelli et al., 2016 pour la téléradiographie et la panoramique, la méta-analyse de Ludlow et al., 2015 pour le CBCT, les cours du D.U. pour le scanner. Ce sont des ordres de grandeur, pas les valeurs de votre appareil.

Ce que le CBCT apporte, et ce qu’il ne montre pas

Le CBCT acquiert tout le volume en une seule rotation, avec un voxel isotrope qui descend jusqu’à 0,076 mm selon le cours d’imagerie du D.U. Plus le champ (FOV) est petit, meilleure est la résolution et plus faible l’irradiation. Ses limites orientent la prescription :

• pas d’unités Hounsfield : la densité osseuse ne se calcule pas, contrairement au scanner ;
• tissus mous mal vus : le CBCT ne renseigne pas sur l’extension d’une lésion dans les parties molles, et il est peu spécifique devant une image ostéolytique ;
• artefacts métalliques (stries), d’autant plus marqués que le champ est petit, et artefacts de mouvement. Les attaches et les bagues gênent la lecture : quand l’indication est connue, il peut être préférable de faire le volume avant la pose de l’appareil ;
• un examen n’est pas un diagnostic : le volume se lit en entier (voir plus bas), et les cours conseillent de demander les fichiers DICOM pour l’analyser soi-même.

Les indications du CBCT en orthodontie

Le dossier de base reste la panoramique et la téléradiographie de profil, avec les photographies et les moulages. Le CBCT vient en plus, quand une question précise ne trouve pas de réponse en deux dimensions. La prise de position de l’American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology le dit de la même façon : l’usage du CBCT en orthodontie doit être justifié au cas par cas, d’après la présentation clinique (AAOMR, 2013).

Canines incluses et résorptions des racines voisines

C’est la première indication citée par les cours. La panoramique donne la hauteur et l’axe de la canine, pas son côté ; en denture mixte, la superposition des germes empêche souvent de la localiser en 2D. Le CBCT petit champ précise la position vestibulaire ou palatine, les rapports avec les germes et les racines, et guide l’abord chirurgical. Il montre surtout si la canine est au contact de la racine de la latérale, ce qui change les priorités du traitement. Le détail du dépistage et de la conduite à tenir est dans l’article sur la canine incluse.

Le bénéfice sur la décision reste discuté. Dans une étude en simple aveugle (27 patients, 39 canines, huit dentistes lecteurs), le CBCT modifiait la localisation et orientait le plan de traitement vers une approche plus clinique que les clichés 2D (Botticelli et al., 2011). Dans une autre étude (40 patients, 64 canines), le plan de traitement ne différait pas significativement entre le dossier conventionnel et le CBCT, mais les orthodontistes jugeaient le dossier 2D insuffisant dans 22,5 % des cas et se disaient plus confiants avec le volume (96,3 % contre 61,9 %) (Alqerban et al., 2014). Les deux résultats se lisent ensemble : le CBCT renseigne mieux, sans changer à chaque fois la décision.

Autres dents incluses, surnuméraires, fentes

Les cours du D.U. citent les dents de sagesse, les surnuméraires et les fentes labio-palatines. Boileau ajoute les odontomes et les mésiodens, pour un abord chirurgical minimal. Les agénésies, en revanche, ne sont pas une indication stricte.

Asymétries, latérognathies et chirurgie

Devant une asymétrie des hémi-mandibules ou des condyles, Boileau fait du CBCT avec reconstruction 3D l’examen de choix, et note qu’il tend à remplacer les téléradiographies de face et axiale. L’examen clinique doit d’abord distinguer une latérodéviation fonctionnelle d’une asymétrie squelettique : voir les asymétries en orthodontie. Dans un bilan pré-chirurgical, le champ et le protocole se choisissent avec le chirurgien (indications de la chirurgie orthognathique).

Os, suture palatine, minivis

Boileau cite encore l’épaisseur palatine avant la pose d’une minivis, le stade de maturation de la suture palatine, les corticales et les fenestrations. Ce sont des indications de second rang : elles se justifient quand la décision en dépend, par exemple pour choisir entre disjonction orthopédique et chirurgicale chez l’adulte (endognathie et disjonction) ou pour un site de minivis orthodontique difficile.

Voies aériennes : avec prudence

La mesure des voies aériennes au CBCT est fragile. Une revue systématique de 42 études n’en retenait que 5 de bonne qualité ; la reproductibilité y paraissait correcte dans des conditions restreintes, meilleure pour le volume que pour la section minimale, sans être démontrée en pratique clinique (Zimmerman et al., 2017). Une revue plus ancienne jugeait l’analyse 3D des voies aériennes réalisable de façon fiable, tout en relevant des obstacles non résolus : phase respiratoire, position de la langue, morphologie mandibulaire, limites anatomiques mal définies (Guijarro-Martínez et Swennen, 2011).

Un rétrécissement vu sur un volume se signale, il ne pose pas un diagnostic de trouble ventilatoire : la lecture qualitative de la téléradiographie et l’examen ORL restent la base (voir les habitudes et dysfonctions).

Céphalométrie 3D

Une revue systématique n’a trouvé qu’une preuve limitée de l’efficacité diagnostique de la céphalométrie 3D : 6 études sur 35 atteignaient un niveau de preuve modéré (Pittayapat et al., 2014). Les normes de Steiner et de Tweed ont été établies sur des téléradiographies et ne se transposent pas telles quelles à un volume : voir le cours complet de céphalométrie.

Doses : CBCT, téléradiographie et panoramique comparés

La méta-analyse de Ludlow et collègues (20 études, plus des mesures sur neuf appareils) donne des doses efficaces adultes de 46 à 1 073 µSv en grand champ, 9 à 560 µSv en champ moyen et 5 à 652 µSv en petit champ. Les moyennes des protocoles standard étaient de 212, 177 et 84 µSv ; chez l’enfant, de 175 µSv (grand ou moyen champ) et 103 µSv (petit champ). Les auteurs jugent ces doses difficiles à généraliser, tant les appareils diffèrent (Ludlow et al., 2015).

Comparé aux clichés classiques sur un même fantôme adulte, un CBCT représentait 77 à 131,7 µSv selon le mode, contre 35,81 µSv pour l’ensemble téléradiographie de profil, téléradiographie de face et panoramique. Le CBCT valait ainsi 3 à 6 panoramiques et 15 à 26 téléradiographies de profil. Les auteurs concluent qu’il ne doit pas remplacer le bilan radiographique conventionnel chez tous les patients (Signorelli et al., 2016).

Les protocoles « basse dose » réduisent l’écart, au prix de l’image. Sur un appareil, le champ céphalométrique allait de 11 à 85 µSv chez l’adulte et de 18 à 120 µSv chez l’enfant selon le protocole ; les doses de l’enfant étaient en moyenne 36 % plus élevées, et le protocole le plus bas divisait le rapport contraste/bruit par trois environ (Ludlow et Walker, 2013). Sur un autre, seuls les protocoles basse dose avec protection descendaient sous la dose cumulée d’une panoramique et d’une téléradiographie (Ting et al., 2020).

Retenez-en trois choses : la dose dépend de l’appareil et du protocole plus que du mot « CBCT » ; l’enfant reçoit plus pour un même examen ; un CBCT ne se prescrit pas pour « remplacer » une téléradiographie.

ALARA, ALADA, ALADAIP : la justification avant tout

• ALARA (as low as reasonably achievable), employé depuis 1973 : réduire la dose au niveau le plus bas raisonnablement possible. Les mesures pratiques citées sont le choix du champ, le temps d’exposition, la justification diagnostique et la protection (Berkhout, 2015).
• ALADA (as low as diagnostically acceptable) : la dose la plus basse qui permette encore de répondre à la question clinique. Jaju et Jaju plaident pour ce passage : prescriptions inadaptées et recherche d’une image « plus belle » augmentent inutilement la dose (Jaju et Jaju, 2015).
• ALADAIP (as low as diagnostically achievable, indication-oriented and patient-specific) : la formulation retenue par l’Académie européenne de dentisterie pédiatrique : justification individuelle, sur des preuves absentes ou de faible niveau chez l’enfant (Kühnisch et al., 2019). Le projet européen DIMITRA propose des recommandations par indication pour l’enfant et l’adolescent (Oenning et al., 2018).

Concrètement, la justification se pose en quatre questions, dans cet ordre :

1. Quelle question clinique le volume doit-il résoudre ? Si vous ne pouvez pas l’écrire en une ligne sur la demande, le CBCT n’est probablement pas indiqué.
2. La 2D suffit-elle ? Panoramique, rétro-alvéolaires en parallaxe et cliché occlusal situent déjà le côté d’une canine.
3. Quel est le plus petit champ qui couvre la question, avec quel protocole ?
4. La réponse changera-t-elle le traitement ou son déroulement (abord chirurgical, direction de traction, extraction) ?

La protection thyroïdienne fait l’objet de pratiques divergentes. Signorelli et collègues jugent utile, pour le CBCT, de réduire la hauteur du champ et de protéger la thyroïde ; une enquête britannique rapporte au contraire que les recommandations nationales récentes ne préconisent plus la protection de contact dans la plupart des examens dentaires, et que seuls deux services sur onze l’utilisaient pour le CBCT (Haworth et Drage, 2023). Suivez les règles de radioprotection en vigueur dans votre pays.

Lire un CBCT : une méthode, pas un coup d’œil

1. Vérifier l’examen : champ, taille du voxel, artefacts de mouvement ou métalliques, couverture de la zone demandée.
2. Orienter le volume sur des repères stables (plan sagittal médian, plan horizontal) avant toute mesure.
3. Répondre à la question posée dans les trois plans : position de la dent, rapports avec les racines voisines et les corticales, état des racines, follicule, os disponible.
4. Parcourir tout le volume, y compris les sinus, les fosses nasales, le pharynx, les ATM et les vertèbres visibles.
5. Écrire un compte rendu daté, joint au dossier, qui distingue la réponse à la question et les autres constatations.

Le quatrième point n’est pas une formalité. Une revue systématique de 10 études (1 818 enfants et adolescents) rapporte une prévalence de découvertes fortuites de 0,4 à 80,3 %, surtout dans les voies aériennes, avec une très forte hétérogénéité. Les auteurs concluent que tout CBCT justifié chez l’enfant doit être lu en entier par un radiologiste spécialisé ou par un dentiste formé et expérimenté (Vogiatzi et al., 2025). Si vous ne vous sentez pas en mesure de lire tout le volume, faites-le interpréter.

Se former au cone beam

Avant de choisir une formation au cone beam, vérifiez qu’elle couvre au minimum :

• la radioprotection et la justification : principes ALARA/ALADA, choix du champ et du protocole, exigences réglementaires de votre pays (formation obligatoire, déclaration de l’appareil, contrôles), à vérifier auprès de l’autorité compétente ;
• l’anatomie en coupes de la face et de la base du crâne ;
• la navigation dans un volume : orientation, coupes multiplanaires, reconstructions, mesures et leurs pièges ;
• la lecture complète, les artefacts et la gestion des découvertes fortuites ;
• des cas réels lus et discutés : canines, résorptions, asymétries.

Comparez aussi la part de pratique et la possibilité de faire relire vos premières lectures par un radiologiste.

En pratique

1. Constituez d’abord le dossier de base : examen clinique, photos, panoramique, téléradiographie de profil, moulages.
2. Ne demandez un CBCT que si une question précise reste sans réponse en 2D et que la réponse peut changer le traitement.
3. Écrivez la question clinique sur la demande et demandez le plus petit champ utile.
4. Chez l’enfant, redoublez d’exigence : la dose est plus élevée pour un même examen.
5. Récupérez les fichiers DICOM, lisez tout le volume ou faites-le lire, et classez le compte rendu dans le dossier.
6. Ne déduisez pas un trouble ventilatoire d’une mesure des voies aériennes : orientez vers l’ORL.

Questions fréquentes

Quelle est la dose d’un CBCT dentaire ?

De quelques microsieverts à plus de 1 000 µSv selon l’appareil, le champ et le protocole ; en moyenne 84 µSv en petit champ et 212 µSv en grand champ chez l’adulte, contre 4,5 à 5 µSv pour une téléradiographie de profil dans les études citées.

Faut-il un CBCT avant tout traitement orthodontique ?

Non. Le dossier de base comporte une panoramique et une téléradiographie de profil. Le CBCT se justifie au cas par cas : canine incluse mal localisée en 2D, racine voisine menacée, asymétrie squelettique, chirurgie, fente.

Le CBCT peut-il remplacer la téléradiographie de profil ?

Techniquement oui, mais à une dose nettement plus élevée, et les normes céphalométriques courantes viennent de téléradiographies. On ne prescrit pas un CBCT pour obtenir un profil.

Un omnipraticien peut-il lire un CBCT ?

S’il est formé, il peut répondre à la question posée, mais le volume entier doit être lu ; sinon, il le fait interpréter par un radiologiste. Les règles de prescription et d’équipement dépendent de chaque pays.

Avec GS Ortho

Le studio de diagnostic guidé de GS Ortho déroule le diagnostic en 12 planches pour un même patient : examen clinique, photos, céphalométrie et plan de traitement. La céphalométrie assistée par IA place 29 points sur la téléradiographie de profil ; vous les vérifiez et les corrigez avant de valider l’analyse de Steiner ou de Tweed. Si une indication de CBCT vous fait hésiter, « Demander un avis » envoie la question, planche jointe, au confrère ou à l’encadrant que vous choisissez ; la réponse reste dans le dossier. L’outil d’examen clinique orthodontique est gratuit, sans inscription.

Guide rédigé par l’équipe GS Ortho, sous la responsabilité du Dr Seyfeddine Ghenia, médecin dentiste en formation d’orthodontie.

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