Maturation vertébrale cervicale (CVM) et pic de croissance
Deux enfants de 11 ans peuvent être à deux moments très différents de leur croissance : l’un loin du pic pubertaire, l’autre déjà au sommet. En orthodontie, cette différence change tout, parce qu’un traitement orthopédique n’agit que tant que les bases osseuses grandissent. La maturation vertébrale cervicale (CVM) permet de situer le patient sur sa courbe de croissance à partir de la téléradiographie de profil déjà faite pour la céphalométrie. Cet article reprend la courbe de croissance, les six stades de Baccetti, leur lecture sur le cliché, leurs limites, les autres indicateurs et les critères de moment selon l’anomalie.
Pourquoi le moment de la croissance compte
Les traitements orthopédiques agissent sur la croissance pour corriger un décalage squelettique : ils doivent donc se faire pendant la croissance. Hors croissance, il n’y a plus d’orthopédie possible, plus de « crédit de croissance » dans le bilan d’espace, et le raisonnement se déplace vers le camouflage, l’ortho-chirurgie ou la parodontie.
Selon les cours du D.U., deux questions précèdent toute orthopédie :
- combien de croissance reste-t-il ? C’est l’âge osseux qui répond, pas l’âge civil ;
- dans quelle direction ? Ce sont l’évolution de l’ANB (types de Tweed) et les signes structuraux de Björk qui répondent.
L’âge civil ne suffit pas : les écarts individuels sont forts. Il faut situer le patient par l’âge osseux (vertèbres cervicales ou main-poignet), éventuellement complété par les signes de maturation sexuelle.
La courbe de croissance et le pic pubertaire
La courbe staturale se découpe en périodes, avec des repères moyens qui diffèrent selon le sexe.
| Période | Fille | Garçon | Ce qui se passe |
|---|---|---|---|
| Infantile | 6 mois → 2 ans | idem | Décélération rapide |
| Juvénile | jusqu’à 10-11 ans | jusqu’à 12-13 ans | Croissance lente ; minimum de vitesse prépubertaire en fin de période |
| Accélération pubertaire | 10-11 → 12 ans | 12-13 → 14 ans | Forte hausse jusqu’au pic |
| Décélération | 12 → 15-16 ans | 14 → 18 ans | Baisse progressive jusqu’à l’arrêt |
| Adulte | > 16 ans | > 18 ans | Croissance achevée |
Repères à retenir :
- pic pubertaire moyen (Björk) : vers 12 ans chez la fille, 14 ans chez le garçon ;
- arrêt de croissance : vers 16 ans chez la fille selon le D.U. (15-16 ans selon d’autres cours) et 18 ans chez le garçon ;
- le maxillaire finit environ 2 ans avant la mandibule, qui suit la courbe de taille. Conséquence : une classe III peut s’aggraver tard, une classe II peut encore se corriger tard ;
- les courbes staturale, suturale et condylienne ont, selon Björk, le même profil, avec de fortes variations individuelles.
L’ordre exact des pics reste discuté. Boileau place le pic statural environ 6 mois avant les pics condylien et sutural et signale que plusieurs « pics » sont parfois observés. L’école de Rennes et Bathia-Leighton ne retrouvent pas de parallélisme strict entre croissance condylienne et staturale. Une courbe moyenne ne décrit donc jamais exactement un individu : c’est la raison d’être des indicateurs de maturation.
La maturation vertébrale cervicale : principe
Pendant la croissance, les deuxième, troisième et quatrième vertèbres cervicales (C2, C3, C4) changent de forme : leur bord inférieur se creuse, et le corps de C3 et C4 passe d’une forme en trapèze à une forme rectangulaire, puis carrée, puis plus haute que large. Le stade de ces changements renseigne sur la position du patient par rapport au pic.
Son intérêt pratique est simple : ces vertèbres apparaissent sur la téléradiographie de profil, déjà prescrite pour le diagnostic. Selon un cours de formation initiale (thérapeutiques de la classe II), la CVM a remplacé la radiographie main-poignet et évite une irradiation supplémentaire. Le cours D.U. de croissance, lui, présente la main-poignet comme le meilleur indicateur, tout en la jugeant imprécise, et ne parle pas de la CVM. Les deux méthodes restent donc enseignées ; l’essentiel est de noter la méthode utilisée avec le stade.
Les six stades de Baccetti (CS1 à CS6)
La méthode décrite par Baccetti, Franchi et McNamara (2005) repose sur deux observations : la présence d’une concavité du bord inférieur de C2, C3 et C4, et la forme du corps de C3 et C4. La position par rapport au pic est celle de la figure du cours (Synthèse diagnostique).
| Stade | Concavité du bord inférieur | Forme des corps de C3 et C4 | Position par rapport au pic |
|---|---|---|---|
| CS1 | Aucune (C2, C3, C4 plats) | Trapézoïdales | ≈ 2 ans avant |
| CS2 | C2 seule | Trapézoïdales | ≈ 1 an avant |
| CS3 | C2 et C3 | Trapézoïdales ou rectangulaires horizontales | Le pic se situe entre CS3 et CS4 |
| CS4 | C2, C3 et C4 | Rectangulaires horizontales | Le pic se situe entre CS3 et CS4 |
| CS5 | C2, C3 et C4 | Au moins une des deux carrée | ≈ 1 an après |
| CS6 | C2, C3 et C4 | Au moins une des deux rectangulaire verticale | ≈ 2 ans après |
On regroupe souvent ces stades en trois périodes :
- CS1-CS2 : prépubertaire, le pic est à venir ;
- CS3-CS4 : circumpubertaire, le patient est au pic ;
- CS5-CS6 : postpubertaire, le pic est passé.
Lire les vertèbres sur la téléradiographie de profil
Avant le stade : la lecture qualitative
Les premières vertèbres font partie des structures à tracer sur la téléradiographie. Avant toute mesure, Boileau recommande une lecture qualitative du cliché : selle turcique, impression basilaire, malformation ou agénésie d’une vertèbre cervicale, voûte du crâne, image tumorale. Une image inhabituelle impose un avis spécialisé, avant de chercher un stade. Cette lecture est détaillée dans le cours complet de céphalométrie.
La lecture pas à pas
- Vérifiez que C2, C3 et C4 sont visibles en entier sur le cliché, bords inférieurs compris : sans les trois vertèbres, pas de stade fiable.
- Regardez le bord inférieur de C2, puis de C3, puis de C4 : plat ou creusé d’une concavité ?
- Regardez la forme des corps de C3 et C4 en comparant hauteur et largeur : trapèze (bord supérieur incliné, hauteur antérieure plus faible), rectangle horizontal (plus large que haut), carré, rectangle vertical (plus haut que large).
- Croisez les deux observations avec le tableau. Les concavités apparaissent dans l’ordre C2, puis C3, puis C4 : une combinaison qui ne suit pas cet ordre doit faire relire le cliché.
- Notez le stade, la méthode et la date du cliché, pour pouvoir comparer avec la téléradiographie suivante.
La description des stades est visuelle : elle ne donne pas de seuil chiffré pour décider qu’une concavité est « présente » ou qu’un corps est « carré ». Dans les cas limites, deux lecteurs peuvent hésiter entre deux stades voisins ; mieux vaut alors le dire que forcer un stade.
Fiabilité et limites
La CVM est un repère précieux, mais il a ses limites, que les cours permettent de cerner.
- Les positions sont approximatives. Les délais « ≈ 1 an » ou « ≈ 2 ans » viennent d’une figure de cours ; les variations individuelles de la croissance restent grandes.
- Le pic n’est pas toujours unique ni synchrone d’un site à l’autre, comme on l’a vu plus haut.
- CS6 ne veut pas dire « croissance terminée ». CS6 situe le patient environ 2 ans après le pic. Avant une décision irréversible qui suppose la fin de croissance (chirurgie, extractions différées dans une classe III limite), le repère retenu est l’union du radius sur la main, ou CS5-CS6 sur deux téléradiographies superposées à 6-12 mois d’intervalle, sans changement.
- Le crédit de croissance de Tweed n’est pas la fin de croissance. Le bilan d’espace de Tweed compte environ 1 mm par côté et par an jusqu’à 14 ans chez la fille et 16 ans chez le garçon ; la croissance, elle, est dite terminée vers 16 et 18 ans, sous réserve de la maturation osseuse. Voir l’analyse de Tweed.
- Une puberté précoce ou retardée, ou son traitement, impose une concertation avec le pédiatre ou l’endocrinologue.
En pratique, un stade CVM isolé se croise avec au moins un autre indicateur, et avec l’évolution entre deux clichés.
Les autres indicateurs de maturation
La radiographie main-poignet
L’atlas de Greulich et Pyle donne une estimation assez imprécise. La méthode de Björk lit la soudure entre épiphyse et diaphyse des phalanges en trois stades : égal, cap (l’épiphyse coiffe la diaphyse), union.
| Repère | Position par rapport au pic |
|---|---|
| MP3 égal | ≈ 3 à 1 an avant |
| Sésamoïde du pouce (S) | ≈ 1 an avant |
| PP1 cap | pic imminent ou en cours |
| MP3 cap | pic (0 à +1 an) |
| DP3 union | 1 à 2 ans après |
| MP3 union | ≈ 2 à 3 ans après |
| Union du radius | ≈ 3 à 4 ans après : fin de croissance |
Les sources ne s’accordent pas tout à fait sur le stade contemporain du pic : MP3 cap pour le D.U. et Boileau, PP1 cap pour un polycopié de formation initiale et Bassigny. Sur l’échelle de Björk, les deux encadrent le pic plutôt qu’ils ne s’excluent. De même, le sésamoïde est placé à environ 1 an avant le pic, ou à 9 mois chez la fille et 12 mois chez le garçon selon les sources.
Les signes de maturation sexuelle
Ils apparaissent après le pic : 12 à 14 mois après chez la fille, 8 à 12 mois après chez le garçon. Chez la fille, les premières règles surviennent environ 17,5 mois (± 2,5) après le pic, selon Björk. Leur présence signe donc un pic passé : ne les lisez jamais comme l’annonce d’un pic à venir.
L’âge dentaire
L’âge dentaire estime mal l’âge osseux. Il garde pourtant trois usages :
- comparer formule dentaire et âge civil, et repérer une DDM transitoire quand l’âge dentaire est en avance ou l’âge osseux en retard ;
- enchaîner phase orthopédique et phase orthodontique ;
- repérer, pour une orthopédie de classe II, la canine maxillaire en éruption : bombé vestibulaire, racine édifiée aux 2/3, ou pointe visible en bouche.
La littérature citée dans la base (Hägg et Taranger) ajoute que la poussée pubertaire ne commence pas tant que les incisives permanentes ne sont pas toutes sorties, et que la dentition date mal le pic : la maturation osseuse prime.
La direction de croissance
La quantité ne suffit pas. Une croissance en rotation antérieure est favorable à la correction d’une classe II mais aggrave une classe III. La direction s’apprécie par l’évolution de l’ANB sur deux téléradiographies (types A, B, C de Tweed) et par les signes structuraux de Björk.
Le moment selon l’anomalie : des critères, pas une règle unique
Le D.U. donne une fenêtre orthopédique générale de 7-9 ans à 12-13 ans, mais les cours de classe II et de classe III donnent des moments différents. Le principe retenu est une fenêtre par anomalie. Le tableau rassemble des critères ; la décision reste au praticien.
| Situation | Critères de moment | Limite liée à la croissance |
|---|---|---|
| Classe II, orthopédie | Repère osseux d’abord : au pic ou dans l’année qui suit (MP3 cap, CS3-CS4) ; Pancherz : de 2 ans avant à 2 ans après le pic ; phase ascendante = meilleure réponse squelettique ; activateur 10-14 ans | Pas d’orthopédie hors croissance |
| Classe II, croissance verticale (rotation postérieure) | Boileau propose la phase descendante du pic, pour ne pas aggraver une croissance défavorable | Direction à évaluer avant de choisir |
| Classe III squelettique | Le plus tôt possible, dès 4-5 ans ; masque de Delaire avant 10 ans ; ne pas attendre le pic | Sutures périmaxillaires qui s’ossifient vers 10 ans ; surveillance jusqu’à la fin de la croissance mandibulaire |
| Classe III limite, extractions | Différer les décisions irréversibles jusqu’à la fin de croissance ; pour Boileau, décider l’extraction après le pic, quand la chirurgie est écartée | Croissance mandibulaire tardive |
| Chirurgie orthognathique | Après la fin de croissance | Récidive par croissance mandibulaire tardive, surtout chez le garçon |
| Ancrage squelettique | Minivis : maturité osseuse > 15 ans ; miniplaques vers 12 ans en classe III | Seuils différents selon le dispositif |
Pour la classe II, les positions varient : pic vers 10-11 ans (fille) et 11-12 ans (garçon) selon un cours du D.U., 12 et 14 ans selon Björk ; l’école lyonnaise place la meilleure réponse mandibulaire en denture mixte, entre 7 et 10 ans, et Bassigny place l’activateur avant le pic. C’est une raison de plus pour s’appuyer sur un repère osseux plutôt que sur l’âge civil ; sans âge osseux, le pic moyen de 12 ans (fille) et 14 ans (garçon) sert de repère par défaut.
La fin de la croissance mandibulaire est elle aussi discutée : 16 ans (fille) et 18 ans (garçon) selon le D.U., 17 et 19 ans chez Bassigny, environ 18 et 22 ans selon les courbes citées par l’EMC. L’âge osseux, et notamment l’union du radius, prime sur l’âge civil.
En pratique
- Relevez l’âge civil, le sexe et le stade de denture (formule dentaire, panoramique).
- Sur la téléradiographie, faites la lecture qualitative, puis vérifiez que C2, C3 et C4 sont lisibles.
- Notez les concavités de C2, C3, C4 et la forme des corps de C3 et C4 ; déduisez le stade CS1 à CS6.
- Situez le patient : avant le pic (CS1-CS2), au pic (CS3-CS4), après le pic (CS5-CS6).
- Croisez avec un autre indicateur : signes pubertaires, date des premières règles, main-poignet si un doute persiste.
- Évaluez la direction de croissance (ANB sur deux clichés, signes de Björk).
- Confrontez la position du patient à la fenêtre de l’anomalie traitée, sans appliquer une fenêtre unique.
- Avant une décision irréversible fondée sur la fin de croissance, demandez l’union du radius ou deux clichés superposés sans changement.
Questions fréquentes
Qu’est-ce que la maturation vertébrale cervicale en orthodontie ?
C’est une méthode d’évaluation de l’âge osseux fondée sur la forme des vertèbres C2, C3 et C4, lue sur la téléradiographie de profil. Elle classe le patient en six stades (CS1 à CS6) et le situe avant, pendant ou après le pic de croissance pubertaire, sans radiographie supplémentaire.
À quel stade CVM se situe le pic de croissance pubertaire ?
D’après la figure du cours, le pic se situe entre CS3 et CS4. CS1 et CS2 le précèdent d’environ 2 ans et 1 an ; CS5 et CS6 le suivent d’environ 1 an et 2 ans.
Le stade CS6 signifie-t-il la fin de la croissance ?
Non. CS6 situe le patient environ 2 ans après le pic. Pour conclure à la fin de croissance avant une décision irréversible, on s’appuie sur l’union du radius, ou sur un stade CS5-CS6 stable sur deux téléradiographies superposées à 6-12 mois d’intervalle.
Faut-il encore une radiographie de la main ?
Les deux méthodes restent enseignées. La CVM évite une irradiation supplémentaire ; la main-poignet reste utile en cas de doute, notamment pour l’union du radius en fin de croissance. Notez toujours la méthode utilisée avec le stade.
Faut-il attendre le pic pour traiter une classe III ?
Non. L’orthopédie de classe III se fait le plus tôt possible, dès 4-5 ans, avec un masque de Delaire avant 10 ans, car les sutures périmaxillaires s’ossifient vers 10 ans. Attendre le pic, comme pour une classe II, est un piège classique.
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