Canine incluse : signes d’alerte, imagerie et traitement
La canine maxillaire est, après les dents de sagesse, la dent qui reste le plus souvent incluse, et celle qui compte le plus pour le sourire, le guide canin et la stabilité de l’arcade. Or l’inclusion a des symptômes pauvres et se découvre souvent par hasard : l’omnipraticien, qui suit l’enfant d’une année sur l’autre, est le mieux placé pour la repérer à temps. Cet article reprend les signes d’alerte, la localisation radiographique, les critères de pronostic, l’interception et les principes de la désinclusion chirurgico-orthodontique, tels que les présentent les cours du D.U. et les ouvrages de référence (Boileau, Bassigny, EMC).
Canine incluse, enclavée, ectopique : de quoi parle-t-on
Les mots ont un sens précis, qui oriente la conduite :
- dent incluse : retenue dans l’os au-delà de la date normale d’éruption, son sac péricoronaire ne communique pas avec la bouche ;
- dent enclavée : même retard, mais le sac est ouvert dans la bouche ;
- dent en désinclusion : incluse ou enclavée qui apparaît en bouche après la date normale ;
- canine ectopique : dent hors de sa position, par exemple une canine vestibulaire haute faute de place.
Selon Boileau, la canine maxillaire incluse concerne environ 2 % de la population et représente 18 % des inclusions. Elle est palatine dans environ la moitié des cas, vestibulaire dans 30 % des cas, en position intermédiaire dans 20 %. L’EMC ajoute qu’elle est 10 à 20 fois plus fréquente que la canine mandibulaire, et aussi souvent bilatérale qu’unilatérale.
Les causes citées par les cours : manque de place (dysharmonie dento-maxillaire, endognathie, perte prématurée d’une temporaire), obstacle (temporaire persistante, surnuméraire, odontome, kyste), perte du guide (latérale absente, riziforme ou mal placée), germe mal orienté ou ankylosé, facteurs généraux (prédisposition familiale, syndromes) et causes iatrogènes (un appareil qui consomme la place d’une dent en évolution).
La cause compte. En denture permanente, une canine incluse par manque de place compte parmi les signes de dysharmonie dento-maxillaire, à chiffrer dans le bilan d’espace ; une inclusion par obstacle ou par perte du guide relève d’une autre logique.
Le rôle de l’omnipraticien : dépister entre 8 et 10 ans
Boileau situe le dépistage du risque d’inclusion canine entre 8 et 10 ans, en associant l’examen clinique et la panoramique. C’est la fenêtre où l’on peut encore agir simplement.
À l’inspection
Les signes qui doivent faire penser à une canine incluse sont, selon les cours :
- une canine temporaire persistante, ou au contraire absente avec un espace entre la latérale et la première prémolaire qui se referme ;
- une asymétrie d’éruption : la canine est sortie d’un côté, pas de l’autre ;
- une latérale vestibulo-positionnée et en rotation mésio-vestibulaire. C’est le signe de Quintero, donné comme pathognomonique par le polycopié de formation initiale ;
- une latérale mobile, qui fait suspecter une résorption de sa racine par la canine ;
- une latérale absente, riziforme ou naine : la canine a perdu son guide, c’est un signal d’alerte en soi.
La définition du signe varie : l’EMC y ajoute une distoversion de la latérale, Bassigny en fait un signe radiologique (latérales en distoversion sur la panoramique après 12 ans). Notez plutôt ce que vous observez sur la latérale (position, rotation, version).
La version des dents voisines renseigne aussi sur la position de la canine (Bassigny, EMC) : latérale en distoversion, canine plutôt palatine ; latérale en vestibuloversion, canine plutôt vestibulaire ; rotation de la première prémolaire, canine palatine en position distale.
À la palpation
On recherche une voussure dure, indolore, non dépressible, le plus souvent palatine en arrière des incisives, sinon vestibulaire à hauteur de l’apex de la latérale. Notez l’insertion du frein labial. Une muqueuse rouge, œdématiée et douloureuse évoque une complication infectieuse.
À l’examen de l’occlusion
Une canine incluse peut dévier le milieu interincisif de son côté, laisser des diastèmes ou s’accompagner d’une mésialisation des secteurs postérieurs. Une asymétrie d’origine dentaire laisse le menton dans l’axe : vérifiez-le avant de conclure à une asymétrie squelettique. Chez l’adulte, l’absence de guide canin peut perturber la cinétique mandibulaire : examinez les ATM.
Redoublez de vigilance devant une agénésie de latérale (la canine homolatérale ou controlatérale est à risque) et devant des antécédents familiaux d’inclusion ou d’agénésie.
Pour suivre l’éruption d’une année sur l’autre, une série photographique standardisée permet de comparer objectivement la position des latérales et l’évolution de l’espace. Le protocole photos orthodontiques décrit les vues à réaliser.
Localiser la canine : panoramique, clichés 2D, CBCT
Seule la radiographie conclut entre retard d’éruption, inclusion et agénésie. Un retard touche le plus souvent toute la denture, une inclusion une dent isolée : comparer l’âge dentaire à l’âge civil aide à trancher.
| Examen | Ce qu’il apporte |
|---|---|
| Panoramique | examen de dépistage : présence du germe, orientation, hauteur, voisinage, obstacle ; couloir d’éruption trop mésial (vers la latérale) ou trop distal (vers la première prémolaire), qui évoque une transposition débutante |
| Rétro-alvéolaires | état des racines voisines (rhizalyse), os qui recouvre le germe ; disparition du liseré desmodontal en cas d’ankylose |
| Parallaxe (Pordes-Clark) | deux ou trois rétro-alvéolaires en déplaçant le tube horizontalement : la canine qui se déplace dans le même sens que le tube est palatine, en sens inverse elle est vestibulaire |
| Occlusales | situation vestibulo-palatine d’une incluse palatine (plusieurs incidences décrites) |
| CBCT | sur indication seulement, dont les canines incluses ; choisir le plus petit champ utile |
La panoramique donne la hauteur, l’axe et les rapports avec les voisines, mais pas le côté. En denture mixte, la superposition des germes empêche souvent de localiser une incluse en deux dimensions. Le CBCT petit champ se justifie alors quand la décision en dépend : abord chirurgical, direction de traction, rapport avec la racine de la latérale. L’EMC rappelle que le scanner et les anciens bilans multi-clichés sont aujourd’hui remplacés par le CBCT petit champ.
Lire le pronostic
La base ne retient pas une grille unique de pronostic, mais des critères qui reviennent d’une source à l’autre :
- la position et l’inclinaison de la canine : trop inclinée en mésial ou mal placée mésio-distalement, elle est à risque ; plus elle est mal placée, moins la prévention marche (Boileau). Seules 10 % des canines incluses sont en position très apicale (EMC) ;
- le stade radiculaire et l’ancienneté : pour que la canine sorte seule après une avulsion, il faut, selon l’EMC, une inclusion récente, un apex encore ouvert et une canine bien orientée ;
- le rapport avec la racine de la latérale : une canine au contact de cette racine menace de la résorber, ce qui change les priorités ;
- l’âge du patient : le pronostic est meilleur chez le jeune ; l’échec par ankylose est surtout le fait de l’adolescent âgé et de l’adulte ;
- l’ankylose : c’est la cause majeure d’échec de traction, à rechercher tôt.
Les classifications par secteurs ou par angles de la littérature internationale ne figurent pas dans les cours du D.U. : si vous en utilisez une, gardez-la comme aide à la lecture, pas comme seuil de décision.
Intercepter : extraction de la canine temporaire et gain de place
Quand le risque d’inclusion est dépisté tôt, surtout si la canine menace la racine de la latérale, Boileau décrit trois leviers.
- Supprimer les obstacles : surnuméraire, odontome, kyste.
- Créer de la place : expansion en cas d’endognathie, fermeture des diastèmes incisifs. L’EMC cite aussi le mainteneur d’espace après la perte prématurée d’une temporaire.
- Extraire la canine temporaire vers 10 ans, voire la première molaire temporaire pour accélérer l’éruption de la première prémolaire et libérer l’espace distal.
Le choix de l’appareil d’expansion fait débat. Un cours du D.U. attribue au quad-hélix la prévention des inclusions canines ; Boileau parle de l’expansion maxillaire en général ; l’EMC cite disjoncteur, expander et quad-hélix à égalité. Le point commun : c’est le gain de place qui compte, plus que l’appareil.
Les résultats rapportés
Boileau cite plusieurs études sur l’extraction de la canine temporaire chez des canines palatines à risque dépistées tôt :
| Mesure | Résultat rapporté |
|---|---|
| Extraction de la canine temporaire vers 10 ans (Power et Short) | inclusion évitée dans 68 % des cas, axe amélioré dans 17 % de plus |
| Même extraction (Ericson et Kurol) | 78 % des canines palatines normalisent leur trajet dans l’année |
| Extraction associée à une force extra-orale sur les molaires (Baccetti, essai randomisé) | 87,5 % d’évolution favorable, contre 65,2 % avec l’extraction seule |
Les conditions et la réévaluation
L’interception n’est pas une garantie. Ses conditions (inclusion récente, apex ouvert, canine bien orientée) manquent souvent, et l’on passe alors au traitement chirurgico-orthodontique. Le repère de Boileau est simple : réévaluer un an après l’extraction. Sans amélioration visible à ce moment, une correction spontanée devient très improbable ; il ne faut pas attendre davantage, mais orienter vers le traitement actif.
Canine incluse avérée : les options
Devant une inclusion confirmée, la décision pèse plusieurs facteurs : l’âge, la motivation, l’hygiène et la coopération du patient ; la position de la dent et l’état du parodonte ; les dysmorphoses associées et le risque d’ankylose ; la valeur esthétique et fonctionnelle de la dent.
| Option | Ce qui oriente vers elle |
|---|---|
| Mise en place chirurgico-orthodontique | technique de choix, à tenter chaque fois que les conditions sont favorables : la continuité de l’arcade conditionne la stabilité |
| Abstention avec surveillance | patient âgé et non motivé, refus, inclusion peu gênante sur les plans fonctionnel et prothétique ; contrôle radiologique régulier obligatoire |
| Avulsion | ankylose, position interdisant la traction, résorption compromettant la dent, coudure importante, danger pour une voisine, complication infectieuse ou tumorale |
Toute avulsion nuit à l’os et au parodonte (l’EMC la juge exceptionnelle) : elle s’intègre au plan de traitement, et la dent manquante se gère comme une agénésie (fermeture de l’espace ou prothèse).
L’information préalable est obligatoire : durée, risques (ankylose, résorptions, défauts parodontaux), alternatives. Elle sert aussi à vérifier la motivation et l’hygiène.
La désinclusion chirurgico-orthodontique
La désinclusion de la canine se déroule en quatre temps, en prise en charge conjointe avec le chirurgien.
- Préparation orthodontique. On ouvre un espace égal ou un peu supérieur à la dent (de l’ordre de 2 mm de plus) et on construit un ancrage résistant (arc de forte section, transpalatin, quad-hélix, minivis). Une éruption spontanée peut survenir à ce stade.
- Temps chirurgical. Lambeau, dégagement osseux a minima, collage d’une attache avec une ligature de traction. La face de collage préférée est vestibulaire, sinon distale, puis palatine en dernier recours. Les cours insistent sur la gencive kératinisée : la dent doit arriver sur l’arcade avec son parodonte.
- Traction. Force légère et continue, de l’ordre de 50 g (30 à 50 g pour l’EMC), qui guide plutôt qu’elle ne tire, sur un appareil multi-attaches. Pour une canine palatine, on l’éloigne d’abord de la racine de la latérale avant de la ramener vers le vestibule. Une traction vestibulaire d’emblée bute sur le mur osseux et lèse les racines voisines.
- Mise en place. Dès qu’une attache classique peut être collée, la canine se traite comme une dent dystopique.
Côté chirurgie buccale, Boileau distingue la technique fermée (meilleure cicatrisation, mais traction à l’aveugle) et la technique ouverte (collage aisé, gain de gencive attachée). L’abord dépend de la position : pour une canine vestibulaire, un lambeau choisi selon la hauteur de la dent (repositionné, translaté latéralement et apicalement, ou déplacé apicalement) ; pour une canine palatine, un lambeau de pleine épaisseur, avec une ostectomie limitée à l’émail sans toucher la jonction émail-cément. Les ancrages par ligature au collet, bague ou coiffe scellée sont abandonnés : seule l’attache collée est acceptable.
Pendant la traction : stabiliser l’arcade (bascule du plan d’occlusion, ingression des voisines), corriger tôt l’articulé inversé d’une canine palatine, contrôler le torque d’une canine vestibulaire. Bassigny situe la durée de mise en place entre 6 mois et 2 ans.
Des procédés sans traction (alvéolectomie conductrice, autotransplantation, ostéotomie) sont décrits dans la littérature, aux indications limitées ; l’EMC propose l’alvéolectomie conductrice, Bassigny la proscrit. À trancher avec le chirurgien.
Complications : ankylose, résorption des incisives, parodonte
La résorption des racines voisines est la complication la plus redoutée. L’EMC rapporte une résorption d’incisive par une canine en dérive chez environ 0,71 % des enfants de 10 à 13 ans, avec un risque qui croîtrait avec l’âge. Une latérale mobile doit faire suspecter une rhizalyse. Deux règles en découlent :
- ne pas ouvrir l’espace ni déplacer la latérale quand la canine est au contact de sa racine : aucun mouvement ne doit accentuer la pression, et parfois la latérale n’est pas incluse dans l’appareil ;
- si la canine sort presque à la place de la latérale, la distaler d’abord en position haute avant de la descendre.
L’ankylose est la cause majeure d’échec. Des mouvements parasites qui persistent malgré l’ancrage (ingression des dents d’appui, bascule) doivent la faire suspecter. D’où un piège classique : ne pas extraire d’autres dents pour faire de la place avant un test de traction positif. Si l’ankylose se révèle en cours de traitement, l’EMC décrit l’avulsion puis la réhabilitation, le redressement chirurgical ou la réimplantation selon les cas.
Le parodonte peut souffrir : gencive attachée absente, feston haut, chirurgie secondaire. Une canine vestibulaire qui émerge au-dessus de la ligne mucogingivale n’aura pas de gencive attachée.
Non traitée, une inclusion peut évoluer vers une éruption ectopique tardive, une infection, une ankylose ou une résorption des voisines.
En pratique
- Entre 8 et 10 ans, regardez les canines à chaque contrôle : temporaire persistante, asymétrie d’éruption, position et mobilité des latérales.
- Palpez le palais et le vestibule à la recherche d’une voussure.
- Redoublez de vigilance devant une latérale absente, riziforme ou naine, et devant des antécédents familiaux.
- Demandez une panoramique en cas de doute ; localisez le côté par parallaxe ou par CBCT petit champ si la décision en dépend.
- Si la canine menace la latérale, discutez la suppression des obstacles, le gain de place et l’extraction de la canine temporaire vers 10 ans.
- Notez la date et réévaluez à un an : sans amélioration, orientez vers le traitement actif.
- Avant une désinclusion, informez le patient et sa famille de la durée, des risques et des alternatives.
- Ne prévoyez aucune extraction de place avant un test de traction positif.
Questions fréquentes
Quand faut-il penser à une canine incluse ?
Dès 8 à 10 ans, devant une canine temporaire qui persiste, une canine sortie d’un seul côté, une latérale vestibulée, en rotation ou mobile, ou une latérale absente ou riziforme. La palpation d’une voussure palatine ou vestibulaire renforce la suspicion ; la radiographie confirme.
L’extraction de la canine temporaire suffit-elle ?
Pas toujours. Les études citées par Boileau rapportent une évolution favorable dans la majorité des cas de canines palatines dépistées tôt, mais l’interception suppose une inclusion récente, un apex ouvert et une canine bien orientée. Sans amélioration à un an, passez au traitement actif.
Quel est le traitement d’une canine incluse ?
La mise en place chirurgico-orthodontique est la technique de choix quand les conditions sont favorables : préparation de l’espace et de l’ancrage, dégagement avec collage d’une attache, traction légère, alignement. L’abstention surveillée et l’avulsion ont leurs indications, selon l’âge, la position, l’ankylose et la motivation.
Peut-on traiter une canine incluse chez l’adulte ?
Oui, à tout âge. Mais le pronostic est meilleur chez le jeune, et le risque d’échec par ankylose, plus élevé chez l’adolescent âgé et l’adulte, doit être annoncé.
Avec GS Ortho
Dans GS Ortho, le studio de diagnostic guidé en 12 planches aide à ne pas laisser passer une canine incluse : l’odontogramme signale une canine temporaire qui persiste au-delà de l’âge habituel, ou une éruption asymétrique entre deux dents homologues, et la lecture guidée de la panoramique demande si la canine est incluse et si le manque de place en est la cause. Ces signaux restent des propositions : le diagnostic et la conduite à tenir restent les vôtres. Devant un cas qui vous fait hésiter, l’avis d’un orthodontiste se demande à un clic, depuis le dossier.