Extractions en orthodontie : critères de décision

Faut-il extraire ? La question revient à chaque cas d’encombrement ou de protrusion, et c’est l’une des rares décisions orthodontiques qui ne se rattrapent pas. Un choix conservateur reste révisable en cours de traitement ; une prémolaire extraite ne revient pas. Cet article suit l’ordre de raisonnement enseigné dans les cours du D.U. : chiffrer l’espace, regarder le profil, la divergence, la croissance et le parodonte, puis seulement choisir les dents. Les chiffres cités sont des repères de cours, présentés comme des fourchettes : la décision reste individuelle.

Pourquoi on extrait

Les cours retiennent deux motifs, souvent associés :

• réduire le matériel dentaire pour aligner les dents dans les limites de la denture ;
• déplacer des secteurs pour corriger un décalage entre les arcades, par exemple en classe II.

Une protrusion incisive peut à elle seule créer un besoin d’espace sans le moindre chevauchement : reculer des incisives vestibulées consomme de la place sur l’arcade. Un encombrement visible n’est donc pas le besoin d’espace, et l’absence d’encombrement ne dispense pas du bilan.

Étape 1 : un bilan d’espace complet et localisé

Le bilan additionne au minimum trois postes, à l’arcade mandibulaire :

1. l’encombrement, mesuré sur moulage (espace disponible moins espace nécessaire) ;
2. la courbe de Spee, dont le nivellement consomme toujours de la place ;
3. le repositionnement incisif, tiré de la céphalométrie : reculer l’incisive coûte de l’espace, l’avancer en gagne.

S’y ajoutent selon le cas le leeway, le redressement molaire et le coût des tractions de classe II. Deux méthodes chiffrent ce besoin : la boîte de Steiner, qui fixe la cible incisive par rapport à N-B, et l’analyse de l’espace total de Tweed-Merrifield, qui part du FMIA et pondère chaque poste (voir l’analyse de Tweed). Sur un même patient, elles peuvent donner des chiffres différents : précisez toujours la méthode utilisée.

Le bilan se localise ensuite en zones antérieure, moyenne et postérieure, car le choix des dents en dépend. L’outil d’analyse de l’encombrement aide à mesurer le premier poste.

Deux précautions ressortent des cours :

• avant d’équilibrer, fixer la limite antérieure de la denture, c’est-à-dire la position incisive visée, selon la morphologie et l’esthétique des lèvres ;
• qualifier l’origine de l’encombrement (Boileau) : une disproportion vraie entre dents et bases osseuses n’a pas le même pronostic qu’un manque de place d’origine alvéolaire ou squelettique réductible (endoalvéolie, endognathie, rotation ou mésioversion molaire). Le même chiffre de 5 à 7 mm conduit le plus souvent aux prémolaires dans le premier cas, et peut se corriger sans extraction dans le second.

Enfin, un manque de place postérieur ne se décide pas sur la seule panoramique, qui surestime l’encombrement.

Étape 2 : les repères chiffrés, en fourchettes

Les seuils varient d’un cours à l’autre :

Trois remarques pour lire ce tableau :

• la grandeur comparée au seuil est le bilan complet (sous-total de la boîte de Steiner, ou déficit de Tweed), jamais l’encombrement seul ;
• les zones intermédiaires (4-5 mm, 5-6 mm) ne sont tranchées par aucun cours : c’est précisément là que le profil, la divergence et le parodonte décident ;
• l’analyse de Tweed elle-même rappelle qu’elle n’impose pas de solution. Bassigny note que, selon la position incisive visée, deux praticiens compétents extraient dans des proportions très différentes : la cible incisive pèse autant que le chiffre.

Étape 3 : le profil et les lèvres

Le profil oriente souvent plus que le bilan :

• profil rectiligne : éviter les extractions ; le visage est dit « à risque », toute décision tirée des seuls déficits d’arcade est discutable ;
• profil très convexe, biprotrusion : l’extraction se discute plus volontiers, le plus souvent des premières prémolaires ;
• profils à risque (nez ou menton proéminent, lèvres minces, sillon labio-mentonnier marqué) : extractions et recul incisif à manier avec prudence, car on ne doit pas aggraver ce qu’on ne peut pas corriger.

Le recul labial ne suit qu’une partie du recul incisif. Les cours du D.U. donnent, comme ordre de grandeur, environ 1 mm de recul de la lèvre supérieure pour 2 mm de recul incisif, et 1 mm de la lèvre inférieure pour 1,75 mm. Boileau, d’après une revue de la littérature, rapporte une lèvre inférieure qui suivrait davantage. Les deux lectures se rejoignent pour la lèvre supérieure ; la réponse dépend aussi de l’épaisseur et de la tonicité des lèvres.

Une biproalvéolie de classe I n’impose pas toujours un traitement : le critère est largement esthétique et culturel, et la décision se partage avec le patient et sa famille. Elle devient impérative à réduire si elle empêche une fermeture labiale sans effort (contraction mentonnière, gingivite incisive) ou sollicite un parodonte fin. Pour garder une trace objective du profil, un protocole photo standardisé est indispensable.

Étape 4 : la divergence faciale

La typologie verticale pousse la décision dans des sens opposés :

• hyperdivergent : les extractions de prémolaires sont plus facilement retenues. Elles évitent une distalisation qui ouvrirait l’angle mandibulaire et permettent de redresser les incisives. L’ancrage se perd facilement, et il faut éviter les versions pendant la fermeture des espaces. Nuance importante du D.U. : extraire des prémolaires ne corrige pas de façon fiable la divergence squelettique ; c’est un outil de gestion de l’espace et de la protrusion ;
• hypodivergent : les extractions sont écrites comme contre-indiquées dans le cours du D.U. Elles ferment l’étage inférieur, accentuent la supraclusion et la concavité sous-nasale, et la perte d’ancrage y est difficile. Boileau et la tradition Tweed en font plutôt une contre-indication relative : si l’extraction est indispensable, reculer le site (deuxièmes prémolaires) et favoriser la mésialisation. Les sources divergent sur le caractère absolu ou relatif, pas sur la prudence ;
• mésodivergent : c’est chez lui que s’appliquent le plus directement les repères chiffrés des cours (prémolaires inférieures à partir de 5 mm de déficit, selon la formation initiale).

Étape 5 : la croissance et le stade de denture

Le même chiffre ne se lit pas de la même façon à 9, 13 ou 30 ans :

• denture mixte : on prédit l’espace nécessaire et on intercepte. Les extractions pilotées sont réservées, selon la position du D.U., à une DDM mandibulaire importante et certaine (de l’ordre de plus de 10 mm), en classe I squelettique, sans supraclusion ; l’hypodivergence les contre-indique dans toutes les sources. D’autres supports placent ce seuil plus bas (6 à 8 mm). Elles imposent ensuite un traitement actif puis une contention ;
• denture permanente en croissance : en classe II, la croissance mandibulaire peut encore participer à la correction ; chez le dolichofacial, certains auteurs conseillent d’attendre l’essentiel de la croissance avant de décider ; en rotation antérieure, le profil se creuse avec la croissance du nez et du menton, ce qui invite à reculer le site d’extraction ;
• adulte : plus de crédit de croissance. En cas de décalage squelettique, la décision chirurgie ou camouflage se prend avant toute extraction, car les schémas sont inverses.

Les extractions se décident aussi après une expansion ou une disjonction maxillaire prévue, et non avant : le bilan d’espace est alors refait.

Étape 6 : le parodonte et la stabilité

Les cours retiennent quatre éléments de décision : la DDM (quantité et localisation), le profil, la stabilité et le parodonte. Côté parodonte :

• vestibuler les incisives pour trouver de la place est contre-indiqué en cas de proalvéolie préexistante ;
• un parodonte fin, une symphyse étroite ou des déhiscences limitent la marge de manœuvre sur la position incisive ;
• après fermeture d’un espace d’extraction, un pli gingival peut se former : il favorise la réouverture et se gère dans la contention. Les cours donnent une résolution spontanée dans la majorité des cas, avec des délais qui varient selon les sources.

Quelles dents extraire ?

Premières ou deuxièmes prémolaires

Le cours de rétraction canine donne une règle d’estimation simple : le recul canin nécessaire par côté vaut environ la moitié de la DDM, et le reste de l’espace de la prémolaire se ferme par mésialisation molaire. Pour une DDM de 10 mm, le recul canin (5 mm) dépasse la mésialisation (3 mm) : premières prémolaires. Pour 6 mm, la mésialisation domine : deuxièmes prémolaires. L’espace créé par une prémolaire est compté selon les cours entre 7,5 et 8 mm.

Les cours ajoutent qu’il vaut mieux extraire une dent délabrée ou anormale qu’une dent saine quand le plan le permet. Boileau y joint un critère esthétique : juger la ligne des collets entre canine et deuxième prémolaire avant d’extraire les premières ; si sa rupture serait inesthétique, préférer les deuxièmes.

Les schémas selon la classe

• Classe I : biproalvéolie avec DDM, quatre premières prémolaires en ancrage maximal ; encombrement sans biprotrusion et profil plat, quatre deuxièmes prémolaires.
• Classe II : le schéma dépend de la mandibule. Sans encombrement inférieur, 14-24 seules (classe II molaire thérapeutique) ; avec une DDM mandibulaire modérée, 14-24 et 35-45 ; avec une DDM importante ou une biproalvéolie, 14-24 et 34-44. La classe II division 2 et l’hypodivergent restent des terrains où l’on cherche d’abord à ne pas extraire.
• Classe III (camouflage) : 15-25 et 34-44 sont le schéma privilégié ; la décompensation pré-chirurgicale utilise le schéma inverse.

Les autres dents

• Incisive mandibulaire : exceptionnelle. Elle se discute devant un excès dento-dentaire antérieur de l’ordre de 4 à 6 mm, à objectiver par l’analyse de Bolton et un set-up. Injustifiée, elle augmente surplomb et recouvrement.
• Molaires : rares pour raison purement orthodontique (molaire délabrée, déficit postérieur, distalisation). L’effet vertical espéré chez l’hyperdivergent n’est pas démontré selon le D.U.
• Dents de sagesse : elles répondent surtout au déficit postérieur. Un plan qui retire les 8 n’est pas un plan « sans extraction ».
• Canines : quasiment jamais.

Les alternatives et leurs limites

Avant d’extraire, chaque source d’espace se vérifie, avec sa limite :

• stripping (réduction amélaire proximale) : les cours divergent sur la quantité, de 2-4 mm en formation initiale à « 4 à 8 mm » dans un cours du D.U., tandis que Bassigny le limite à 1,5-2 mm sur les six dents antérieures. Conditions communes : parodonte sain, émail suffisant, couronnes plutôt triangulaires, gain estimé avant de commencer (sur set-up chez l’adulte) ;
• expansion : au maxillaire, environ 2 mm de gain de périmètre pour 2 mm d’expansion intercanine, à réserver à un déficit transversal réel. À la mandibule, l’expansion compte pour zéro dans le bilan : la base osseuse ne s’élargit pas et la distance intercanine récidive ;
• vestibuloversion incisive : seulement si l’équilibre fonctionnel, parodontal et esthétique le permet, jamais sur une proalvéolie préexistante ;
• redressement ou recul molaire : 1 à 2 mm par hémi-arcade pour le redressement des premières molaires inférieures, environ 1 mm de recul molaire inférieur, davantage avec des minivis ;
• distalisation maxillaire : gain variable, qui dépend de la place pour les 7 et les 8, et de la coopération ;
• espace existant (diastèmes, édentement, agénésie) : il se compte avant de chercher une extraction.

Boileau met en garde contre le fait de repousser par des forces légères une extraction réellement nécessaire, au prix d’une récidive.

Une décision individuelle et partagée

L’extraction est irréversible : elle se décide après un bilan complet, jamais sur un seul chiffre. Bassigny le résume : le choix conservateur reste révisable, l’extraction non. Quand la coopération conditionne le plan, certains auteurs préfèrent la tester avant d’extraire.

Chez le mineur, Boileau rappelle, en droit français, l’accord des deux parents pour un plan avec extractions : à adapter au cadre légal de chaque pays. Dans tous les cas, le patient et sa famille doivent comprendre l’alternative, ses limites et ce qui se passerait sans extraction.

En pratique

1. Chiffrez le bilan complet (encombrement, Spee, repositionnement incisif) et précisez la méthode.
2. Localisez le déficit : antérieur, moyen, postérieur.
3. Qualifiez l’origine de l’encombrement : DDM vraie ou manque de place réductible.
4. Fixez la position incisive visée d’après les lèvres et le profil.
5. Situez le patient sur la divergence et le stade de croissance.
6. Vérifiez le parodonte incisif avant toute vestibuloversion.
7. Épuisez les sources d’espace raisonnables, avec leurs limites.
8. Confrontez le chiffre aux fourchettes des cours, sans seuil unique.
9. Choisissez les dents selon la localisation, l’ancrage et la classe.
10. En cas de décalage squelettique chez l’adulte, tranchez chirurgie ou camouflage avant d’extraire.

Questions fréquentes

À partir de combien de millimètres faut-il extraire ?

Aucun cours ne donne un seuil unique. Les repères vont de 4 à 6 mm selon les supports, avec des zones intermédiaires où profil, divergence et parodonte tranchent. Et le chiffre comparé est le bilan complet, pas l’encombrement seul.

Les extractions aplatissent-elles le profil ?

Un recul incisif excessif ou mal estimé peut creuser le profil, surtout chez un patient à profil plat ou en rotation antérieure. Boileau rapporte en revanche qu’à long terme les extractions en elles-mêmes ne modifient pas l’évolution du profil. Ce qui compte, c’est la position incisive visée et l’ancrage.

Peut-on extraire chez un patient hypodivergent ?

Le cours du D.U. écrit les extractions contre-indiquées chez l’hypodivergent, surtout à la mandibule ; d’autres auteurs en font une contre-indication relative. Si elles s’imposent, les cours orientent vers des extractions mono-maxillaires ou un site plus postérieur.

Extraire les dents de sagesse, est-ce un traitement sans extraction ?

Non. Un plan qui retire les troisièmes molaires est un plan avec extractions, et il doit être présenté comme tel au patient.

Avec GS Ortho

Dans GS Ortho, le studio de diagnostic guidé en 12 planches réunit les éléments de la décision : bilan d’espace dans la boîte de Steiner, céphalométrie assistée par IA avec 29 points à vérifier, profil et divergence. Une extraction peut être suggérée selon le bilan, toujours comme repère, jamais appliquée d’office, et chaque donnée manquante est signalée plutôt que supposée. Pour un cas limite, l’avis d’un orthodontiste se demande à un clic depuis le cas, et le résident peut soumettre le cas à son encadrant.

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