Succion, déglutition, ventilation : dysfonctions et orthodontie

La façon dont l’enfant respire, avale, place sa langue ou suce son pouce peut installer une dysmorphose, l’entretenir, puis la faire récidiver après un traitement réussi. Cet article reprend, dysfonction par dysfonction, ce que les cours du D.U. et les ouvrages de référence (Boileau, Bassigny, EMC) disent des signes, des conséquences et du moment d’intervenir, avec la place de l’ORL et de la rééducation. Les âges cités sont des repères ; quand les sources divergent, les variantes sont données telles quelles.

Pourquoi les fonctions comptent en orthodontie

Trois idées structurent le raisonnement.

• Une dysfonction agit par sa fréquence et sa durée plus que par son intensité. Elle se recherche donc à chaque stade, et une dysfonction laissée en place expose à une récidive élevée.
• Les dents s’alignent dans un couloir d’équilibre entre la langue, qui pousse vers l’extérieur, et la sangle labio-jugale, qui pousse vers l’intérieur (couloir de Château). La posture de la langue au repos compte davantage que la déglutition isolée : un déséquilibre faible mais prolongé est très morphogène.
• Les dysfonctions vont ensemble. Ventilation buccale, langue basse, déglutition atypique et succions se retrouvent souvent chez le même enfant, avec un maxillaire étroit, une béance et/ou une proalvéolie.

Une réserve : le niveau de preuve est inégal. La ventilation buccale coexiste avec toutes les malocclusions, et même avec une occlusion normale ; son rôle causal n’est pas démontré. Boileau qualifie l’effet squelettique de la déglutition atypique de faible (facteur aggravant plutôt que cause). La plupart des règles fonctionnelles, âges de rééducation compris, reposent sur des avis d’auteurs. Ce sont des critères pour raisonner, pas des certitudes.

La ventilation buccale chez l’enfant

Norme et causes

La ventilation physiologique est nasale ; au repos, le dos de la langue affleure le palais. La ventilation buccale est une respiration de secours. Ses causes sont :

• inflammatoires, les plus courantes : rhinite allergique, végétations adénoïdes, amygdales hypertrophiques ;
• accidentelles : déviation traumatique de la cloison, corps étranger ;
• congénitales, les moins fréquentes : syndromes, fente, sténose narinaire, fosses nasales étroites.

Les signes à rechercher

• Interrogatoire : ronflements, sueurs et soif nocturnes, fatigue diurne, difficulté de concentration, allergie.
• Faciès adénoïdien : pâleur, cernes, nez pincé, narines peu actives, bouche entrouverte, lèvres sèches, mandibule abaissée, typologie hyperdivergente.
• En bouche : palais étroit et ogival ; gingivite chronique du bloc incisivo-canin, évocatrice selon Boileau.
• Voies aériennes : narines, amygdales, cloison ; les végétations sont visibles sur la téléradiographie de profil.

L’inocclusion labiale au repos et le faciès se documentent sur les photos de face et de profil prises lèvres au repos (voir le protocole photos orthodontiques).

Les tests cliniques

Un piège classique : noter ces tests par « + » ou « − ». Un Rosenthal « positif » est pathologique, un Glatzel « + » est normal. Écrivez le résultat en clair.

Les conséquences décrites

Le retentissement le plus cité est transversal : la langue basse laisse agir les joues, d’où un maxillaire étroit et un palais ogival. À la mandibule, l’effet dépend de la langue : protruse, classe III ; rétractée, classe II ; interposée, béance. La ventilation buccale favorise aussi la postéro-rotation (tête en extension, égression molaire). Le retentissement général compte autant : sommeil, attention, résultats scolaires.

Un ronflement permanent fait penser au SAOS de l’enfant (polysomnographie de référence) ; chez un enfant à risque, on évite tout traitement qui réduit l’espace lingual.

Quand et comment intervenir

1. L’ORL d’abord. Un bilan ORL (et allergologique en cas de rhinite) est demandé et l’obstacle traité avant l’orthodontie. Rééduquer la ventilation devant un nez bouché est un échec annoncé.
2. La rééducation ventilatoire ensuite, tôt : dès 4 à 6 ans selon les sources, avant toute autre action. Exercices de mouchage, fermeture buccale, inspirations nasales puis alternées, avec un kinésithérapeute, un orthophoniste ou un parent.
3. L’expansion maxillaire si l’anomalie l’exige. Elle améliore la perméabilité nasale surtout quand elle remanie le squelette, mais le passage à la ventilation nasale n’est ni systématique ni rapide.

Si la ventilation buccale persiste après la levée de l’obstacle, on cherche une rhinite allergique, des fosses nasales étroites ou un simple défaut d’apprentissage, qui relève de la rééducation.

La déglutition atypique

Ce qui est normal à chaque âge

Chez le nourrisson, la langue s’interpose entre les crêtes pendant la tétée : c’est normal. Pendant la permutation incisive, une propulsion linguale transitoire l’est encore : ne pas la confondre avec une déglutition atypique installée.

La déglutition mature se fait arcades en occlusion, mandibule stabilisée par les élévateurs, pointe de langue sur la papille rétro-incisive, sans contraction des lèvres.

À partir de quel âge parler de déglutition atypique ?

Les sources ne s’accordent pas :

• un cours de formation initiale fixe la persistance pathologique au-delà de 8-10 ans ;
• un autre cours et Boileau parlent de 6-7 ans, voire 10 ans selon les auteurs ;
• le cours du D.U. ne donne pas d’âge.

Bassigny rapporte une déglutition primaire chez près de la moitié des enfants de 4 à 6 ans et encore chez une part notable des adultes. Un seuil d’âge seul signalerait donc beaucoup d’enfants : l’alerte gagne à reposer sur le retentissement (interposition, malocclusion associée) plutôt que sur l’âge seul. Un repère possible : « à surveiller » entre 8 et 10 ans, alerte au-delà de 10 ans, avec la variante plus précoce de 6-7 ans.

Les signes

• Interposition linguale, antérieure ou latérale : c’est le signe constant.
• Contraction des orbiculaires et de la houppe du menton (« menton plissé ») ; incompétence labiale seulement occasionnelle.
• Malocclusion inconstante.

On l’observe sur plusieurs déglutitions (gorgée d’eau, salive), en palpant les masséters et en écartant rapidement les lèvres en fin de déglutition pour voir la langue. À la phonation, les sons t, d, s et ch révèlent une interposition.

Les formes et leurs conséquences

• Pulsion antérieure : vestibuloversion incisive, diastèmes, avec ou sans béance ; biproalvéolie quand les lèvres sont peu actives.
• Interposition latérale : infraclusion des secteurs latéraux, approfondissement de la courbe de Spee, gêne au nivellement ; fréquente chez l’hypodivergent et en classe II division 2.
• Pulsion primaire ou secondaire : primaire quand elle cause la béance (macroglossie, frein court, amygdales) ; secondaire quand elle s’adapte à une béance de succion ou squelettique.

La rééducation : quand et comment

Le moment fait lui aussi débat. La formation initiale situe l’âge optimal entre 4 et 8 ans. Boileau sépare la rééducation de la ventilation (dès 4-5 ans) de la myothérapie active de la langue et des lèvres, vers 8-9 ans, quand l’enfant est assez mûr. Bassigny propose 8-10 ans et note que les automatismes changent difficilement après 11-12 ans.

La rééducation est confiée à un orthophoniste, à condition que l’enfant soit psychologiquement et intellectuellement prêt : arcades serrées, pointe de langue sur la papille, lèvres closes sans contraction ; exercices avec un verre d’eau plusieurs fois par jour, puis aux repas, puis avec la salive, jusqu’à l’automatisme. Des appareils peuvent l’accompagner : enveloppe linguale nocturne, grille à langue (de préférence fixe, une grille amovible donnant des résultats aléatoires).

Trois précautions :

• la myothérapie se place de préférence pendant une phase de surveillance : un appareillage chargé la gêne ;
• elle est contre-indiquée dans les décalages squelettiques sévères et les typologies verticales extrêmes ;
• rééduquer la ventilation sans rééduquer la déglutition laisse une langue basse et fait récidiver l’endoalvéolie : les deux vont ensemble.

Posture linguale et frein lingual

La position de la langue au repos oriente la croissance des arcades : langue haute, proalvéolie maxillaire et maxillaire bien développé ; langue interposée, biproalvéolie ou béance ; langue basse, proalvéolie mandibulaire et maxillaire étroit.

L’examen porte sur la position au repos et en déglutition, le volume (empreintes dentaires sur les bords et plis de la muqueuse labiale évoquent une macroglossie) et le frein. Une langue incapable de toucher lèvres, joues, nez et menton fait suspecter un frein court, qui la maintient basse.

La freinectomie n’est plus systématique à la naissance : elle se décide selon le retentissement (allaitement, puis arcades et maxillaire). En denture mixte, frein court avec langue basse, diastèmes ou béance : frénectomie puis rééducation, pour éviter une cicatrice fibreuse. Pour l’école de Delaire, rapportée par l’EMC, une plastie en Z est préférable à une simple section.

Succion du pouce, de la tétine et des objets

Ce qui reste normal

Bassigny juge la succion normale les deux premières années, et encore au coucher jusqu’à 5 ans, ce qui permet de déculpabiliser la famille. Arrêtée avant 6 ans, la succion laisse se corriger seules environ 60 % des anomalies selon cet auteur ; la déglutition atypique associée peut persister. Entre 6 et 12 ans, elle traduit plutôt un besoin de sécurité, que les interdictions renforcent.

Les effets

Les effets dépendent du type d’objet, de l’intensité, de la fréquence et de la durée, et du point d’appui. Une proalvéolie supérieure avec diastèmes et/ou béance doit faire rechercher une habitude. Et devant une béance avec succion, ne pas s’arrêter à l’habitude : le suceur est souvent un « nez bouché » méconnu.

Quand et comment obtenir l’arrêt

• L’âge. Pour le pouce, l’arrêt s’obtient rarement avant 6-7 ans, pour des raisons de maturité (cours du D.U.). Pour la tétine, l’EMC propose un sevrage progressif et un arrêt total vers 3 ans : objet retirable, elle se sèvre plus tôt que le pouce.
• La méthode douce en première intention : dialogue avec l’enfant, parents impliqués, explication des conséquences, calendrier de réussite, récompenses. Pas de réprimande, de moquerie ni de punition, et pas de culpabilisation.
• Une aide librement consentie (sparadrap ou produit amer choisis et posés par l’enfant) s’il veut arrêter sans y parvenir ; sinon, différer, et orienter vers un psychologue si besoin.
• La grille anti-pouce reste un dernier recours, efficace mais coercitif, toujours discuté avec l’enfant. Boileau ne la propose pas : la contrainte expose à une habitude de substitution plus gênante (onychophagie, énurésie).

L’arrêt de la succion est la première étape du traitement d’une anomalie transversale ; devant une béance fonctionnelle, supprimer l’habitude est aussi le premier geste.

Les lèvres : interposition, mordillement, inocclusion

• L’interposition de la lèvre inférieure derrière les incisives supérieures entretient le surplomb. La succion ou le mordillement de la lèvre, ou d’un objet comme un stylo, sont des habitudes déformantes.
• Des incisives inférieures linguoversées par interposition labiale peuvent relever d’un lip bumper, qui supprime la pression labiale.
• L’inocclusion labiale au repos est une dysfonction à noter, puis un objectif de traitement. Conclure « fonctions normales » alors qu’elle figure à l’examen exobuccal est un piège fréquent.

Onychophagie et bruxisme

L’onychophagie se diagnostique facilement à l’interrogatoire et à l’examen des ongles ; son effet sur la croissance alvéolaire est faible, mais un cours la cite parmi les facteurs favorisant la classe III. Le bruxisme, serrement ou grincement, nocturne ou diurne, peut user les couronnes temporaires jusqu’à réduire l’étage inférieur et limite le développement vertical ; les cours en demandent une prise en charge précoce.

Dans quel ordre agir, et avec qui

La séquence des cours tient en trois temps : lever l’obstacle (ORL, frein, habitude), rééduquer (ventilation puis déglutition, posture, phonation), corriger la morphologie. Boileau la détaille :

1. lever les obstacles anatomiques (ORL, frein court) ;
2. supprimer les parafonctions ;
3. rétablir la ventilation nasale ;
4. faire comprendre sa dysfonction à l’enfant ;
5. myothérapie (postures linguale et labiale, tonus, déglutition, phonation) ;
6. automatisation par la répétition.

Il y apporte une réserve : « fonction avant forme » vaut pour les petites anomalies, comme une béance incisive limitée. Quand l’anomalie squelettique ou alvéolaire est importante, on corrige ou on réduit d’abord la morphologie, la malocclusion entretenant elle-même les adaptations.

Côté équipe : ORL et allergologue pour le nez ; orthophoniste pour la déglutition, la posture et la phonation ; kinésithérapeute pour la ventilation ; psychologue quand l’habitude traduit un besoin affectif. Après toute expansion, la rééducation avec l’ORL et l’orthophoniste est une condition de stabilité ; elle ne remplace pas la contention, mais permet de s’en sevrer.

En pratique

1. Examinez les fonctions à chaque stade : ventilation, déglutition, posture linguale, lèvres, phonation, parafonctions.
2. Notez les tests de ventilation en clair, jamais en « + / − ».
3. Ventilation buccale suspectée : bilan ORL (et allergologique) avant toute rééducation ou orthopédie.
4. Jugez la déglutition sur son retentissement, pas sur l’âge seul.
5. Succion : méthode motivationnelle, sans contrainte ; arrêt rarement avant 6-7 ans pour le pouce, sevrage plus précoce pour la tétine.
6. Recherchez un frein lingual court devant une langue basse.
7. Placez la myothérapie pendant une phase de surveillance, et pas en cas de décalage sévère.
8. Rééduquez ventilation et déglutition, et prévoyez la rééducation après toute expansion.

Questions fréquentes

À quel âge faut-il arrêter la succion du pouce ?

Selon les cours du D.U., l’arrêt s’obtient rarement avant 6-7 ans, pour des raisons de maturité. La tétine se sèvre plus tôt, vers 3 ans selon l’EMC. La méthode reste motivationnelle, jamais coercitive.

Qu’est-ce que la déglutition atypique ?

C’est la persistance d’une déglutition de type infantile, avec interposition de la langue entre les arcades et contraction des lèvres et du menton, au-delà de l’âge de transition. Cet âge varie selon les sources (6-7 ans, 8-10 ans, voire 10 ans) ; son retentissement compte plus que l’âge.

La ventilation buccale déforme-t-elle les mâchoires ?

Elle est associée à un maxillaire étroit, à un palais ogival et à une face longue, mais sa causalité n’est pas démontrée : elle coexiste avec toutes les malocclusions. Elle justifie un bilan ORL, une rééducation et, si l’anomalie l’exige, une expansion.

Faut-il toujours rééduquer avant de poser un appareil ?

Non. « Fonction avant forme » vaut surtout pour les petites anomalies ; devant un décalage sévère, la morphologie se corrige d’abord. L’obstacle ORL, lui, se lève toujours avant de rééduquer la ventilation.

Avec GS Ortho

Dans GS Ortho, l’examen fonctionnel fait partie du studio de diagnostic guidé en 12 planches : ventilation, déglutition et parafonctions sont relevées au fauteuil, avec des questions de suivi (tests de ventilation, enfant prêt ou non à arrêter une succion). Les rappels restent des critères, jamais des décisions : l’avis ORL, le moment de la rééducation et l’appareil restent votre choix. Vous pouvez demander l’avis d’un orthodontiste depuis le cas, et les données restent hébergées chez vous.

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