Analyse de dentition mixte : Tanaka-Johnston, Moyers, radio

Entre 6 et 12 ans, l’arcade mélange dents temporaires et dents permanentes. Les incisives et les premières molaires sont sorties, mais les canines et les prémolaires attendent encore sous les molaires et les canines temporaires. Pour savoir si elles auront la place de sortir, il faut connaître leur largeur avant de pouvoir la mesurer : c’est tout l’objet de l’analyse de dentition mixte. Cet article présente les trois méthodes de prédiction (radiographique, Tanaka-Johnston, Moyers), leurs limites, un exemple chiffré pas à pas, puis le leeway space et les conditions pour le conserver.

Pourquoi prédire en denture mixte

Le bilan d’espace compare deux grandeurs mesurées sur l’arcade mandibulaire, en avant des premières molaires :

• l’espace disponible (ED), le périmètre de l’arcade ;
• l’espace nécessaire (EN), la somme des largeurs mésio-distales des dix dents permanentes situées en avant des 6.

Le résultat s’écrit ED − EN : négatif, il manque de la place (encombrement) ; positif, il y en a trop (diastèmes).

En denture permanente, l’espace nécessaire se mesure directement au pied à coulisse. En denture mixte, une partie des dents à loger n’est pas encore sortie : leur largeur doit être prédite. L’enjeu est réel : la denture mixte est le stade de l’interception (leeway, mainteneur, meulage des temporaires, extractions pilotées), et certains de ces actes sont irréversibles.

Quelques signes doivent faire chiffrer l’espace sans attendre :

• des incisives latérales qui sortent en position linguale, souvent le premier signe ;
• la chute prématurée d’une canine temporaire inférieure, avec un milieu dévié du côté de la perte ;
• la chute des deux canines temporaires inférieures : les incisives s’alignent, mais il ne reste plus de place pour les canines ;
• une première molaire permanente ectopique qui résorbe la deuxième molaire temporaire.

Ce qu’il faut mesurer

Sur les moulages

• La somme des quatre incisives mandibulaires (31, 32, 41, 42), diamètre mésio-distal au pied à coulisse ou au compas. C’est la donnée d’entrée de Tanaka-Johnston et de Moyers, pour les deux arcades.
• L’espace disponible de chaque côté, de la face mésiale de la 6 au point de contact entre les incisives centrales, en suivant une forme d’arcade idéale et sans épouser les malpositions isolées (fil de laiton ou méthode segmentée au compas).
• Les dents déjà sorties du secteur latéral : une canine ou une prémolaire en bouche se mesure, elle ne se prédit pas.

Sur les radiographies

• Une rétro-alvéolaire long cône des secteurs latéraux, pour la méthode radiographique.
• En cas de dent en rotation, une incidence occlusale à 90° ; la téléradiographie oblique à 45° est une autre incidence possible.
• La panoramique sert à situer les germes et à vérifier leur présence. Une prémolaire absente change tout le calcul, et le leeway avec elle.

Méthode 1 : la méthode radiographique

C’est une règle de trois. Une radiographie agrandit les dents ; on calcule cet agrandissement sur une dent visible à la fois sur la radio et sur le moulage, la première molaire permanente, et on l’applique à la dent non sortie :

C = A × D / B

• A = largeur réelle de la 6, mesurée sur le moulage ;
• B = largeur de la 6 mesurée sur la radiographie ;
• D = largeur de la dent non sortie mesurée sur la radiographie ;
• C = largeur réelle estimée de cette dent.

On répète le calcul pour chaque dent non sortie du secteur (canine, première et deuxième prémolaires), puis on additionne.

Atouts : la mesure porte sur les dents du patient, pas sur une moyenne. C’est la méthode à privilégier pour les populations autres que celle sur laquelle les méthodes statistiques ont été établies (voir plus bas).

Limites : il faut une radiographie de bonne qualité, une dent non superposée à ses voisines, et une incidence adaptée si elle est tournée. Toute erreur de mesure sur la radio se reporte dans le résultat.

Méthode 2 : Tanaka-Johnston

La méthode de Tanaka-Johnston n’utilise ni radiographie ni table. Pour un quadrant :

Canine + 2 prémolaires = ½ × somme des 4 incisives mandibulaires + 10,5 mm (mandibule) ou + 11,0 mm (maxillaire)

Deux points pratiques :

• la somme d’entrée est toujours celle des incisives mandibulaires, même pour prédire le maxillaire ;
• la constante dépend de l’arcade : 10,5 mm en bas, 11,0 mm en haut. Certains supports de cours n’indiquent pas l’arcade, ou présentent les deux lignes comme mandibulaires ; l’attribution 10,5 à la mandibule et 11,0 au maxillaire est celle de la littérature.

Atouts : rapide, une seule mesure sur le moulage et un calcul simple.

Limites : c’est une estimation statistique. Elle a été établie sur des enfants blancs d’origine nord-européenne. Pour cette population, elle prédit le mieux des méthodes statistiques ; pour les autres, la méthode radiographique reste la référence.

Méthode 3 : l’analyse de Moyers

L’analyse de Moyers repose sur une table de probabilités. On y entre la somme des quatre incisives mandibulaires, et on lit, pour chaque arcade, la largeur canine + deux prémolaires attendue par quadrant.

Trois précautions :

• le niveau de probabilité : la table se lit à un niveau de probabilité donné, qui doit figurer avec elle. Une table sans percentile indiqué ne permet pas de savoir ce que l’on prédit ;
• la fidélité de la table : certaines versions recopiées dans des supports de cours contiennent des valeurs non monotones, des en-têtes répétés et des entrées manquantes. Vérifiez la table de votre enseignement sur la source originale avant de vous en servir ;
• la population : comme Tanaka-Johnston, la table a été établie sur des enfants d’origine nord-européenne. Dans cette population, Moyers vient après Tanaka-Johnston en précision ; ailleurs, la radiographie reste préférable.

À titre d’illustration, dans la table reproduite par plusieurs supports de cours, une somme d’incisives de 23,0 mm correspond à 22,2 mm à la mandibule et 22,6 mm au maxillaire, niveau de probabilité non précisé.

Les trois méthodes côte à côte

D’autres méthodes existent (Château, à partir de quelques largeurs dentaires et du périmètre habitable ; Ingervall, à partir de la première prémolaire inférieure), moins enseignées. Toutes partagent une limite : en denture mixte, la mesure reste imprécise, et la clinique prime sur le chiffre.

Un exemple chiffré

Patient fictif de 9 ans, denture mixte, classe I. À la mandibule, les quatre incisives et les deux premières molaires permanentes sont sorties ; les canines et molaires temporaires (73, 74, 75, 83, 84, 85) sont en place. On ne chiffre ici que l’arcade mandibulaire.

Étape 1 : la somme des incisives

31 = 5,4 mm ; 41 = 5,4 mm ; 32 = 6,1 mm ; 42 = 6,1 mm.

Somme = 5,4 + 5,4 + 6,1 + 6,1 = 23,0 mm, soit 11,5 mm par côté.

Étape 2 : Tanaka-Johnston

Canine + 2 prémolaires mandibulaires, par quadrant = 23,0 / 2 + 10,5 = 11,5 + 10,5 = 22,0 mm.

Pour information, au maxillaire on aurait 11,5 + 11,0 = 22,5 mm.

Étape 3 : le bilan par côté

Espace nécessaire d’un côté = incisives de ce côté + canine + 2 prémolaires = 11,5 + 22,0 = 33,5 mm.

Espaces disponibles mesurés sur le moulage : 32,0 mm à droite, 31,5 mm à gauche.

Étape 4 : le contrôle radiographique à droite

Sur le moulage, la 46 mesure 10,8 mm ; sur la rétro-alvéolaire, 12,0 mm. Le rapport A / B vaut 10,8 / 12,0 = 0,9.

La radiographie donne 21,3 mm là où Tanaka-Johnston prédisait 22,0 mm. Quand une mesure existe, elle prime sur la prédiction statistique. À droite, l’espace nécessaire devient 11,5 + 21,3 = 32,8 mm, et le bilan 32,0 − 32,8 = −0,8 mm. À gauche, faute de radiographie, on garde Tanaka-Johnston : −2,0 mm.

Bilan mandibulaire : −0,8 + (−2,0) = −2,8 mm.

Étape 5 : le leeway

Les deux deuxièmes molaires temporaires sont présentes. Avec la valeur classique de 1,7 mm par côté à la mandibule, le leeway représente 2 × 1,7 = 3,4 mm.

• Si un mainteneur conserve le leeway (arc lingual), le bilan reste à −2,8 mm.
• Si rien n’est prévu, les 6 avancent à la chute des E et l’espace disponible diminue d’autant : −2,8 − 3,4 = −6,2 mm.

Lecture

Le même enfant présente un déficit faible si l’on conserve le leeway, et un déficit plus de deux fois plus grand si on le laisse filer. Pour une dysharmonie faible, de l’ordre de 2 à 4 mm, les cours d’interception proposent de ne perdre aucun espace : soigner les molaires temporaires, conserver le leeway par un arc lingual passif avant la chute des E, éventuellement réduire l’émail des temporaires.

Ce chiffre n’est pas encore une DDM au sens thérapeutique. Le bilan complet ajoute la position voulue pour l’incisive, la courbe de Spee et le déplacement éventuel des 6. Il faut aussi se demander si le manque est transitoire : un décalage entre âge dentaire et âge osseux crée parfois un encombrement qui disparaît seul. Un critère enseigné, présenté comme une règle simplifiée, considère la dysharmonie comme transitoire quand la largeur des molaires temporaires dépasse celle des prémolaires d’au moins 2 mm, soit (IV + V) − (4 + 5) ≥ 2 mm.

Le leeway space : la place à ne pas perdre

Le leeway space (espace de dérive mésiale) est la différence, par quadrant, entre la canine et les deux molaires temporaires d’une part, la canine et les deux prémolaires permanentes d’autre part : (C + D + E) − (3 + 4 + 5). Les temporaires sont plus larges ; sans intervention, cette avance est consommée par la migration mésiale de la première molaire.

Plusieurs cours le réduisent à l’écart entre la seule deuxième molaire temporaire et la deuxième prémolaire (E − 5), qu’ils appellent alors E-space. Les deux notions se recouvrent sans être identiques, et les valeurs citées varient :

La meilleure estimation reste individuelle : comparer, de chaque côté, la largeur de C + D + E mesurée sur le moulage à celle de 3 + 4 + 5 obtenue par la radiographie. C’est exactement ce que fournit la méthode radiographique décrite plus haut. Le leeway varie avec la taille des dents, la divergence faciale et la date de perte des E.

Le piège classique : compter un espace disponible mesuré avec les E en place sans se demander si la 6 restera en place. Si rien n’est prévu pour conserver le leeway, il faut le retrancher de l’espace disponible.

Conserver le leeway : conditions et mainteneurs d’espace

Le leeway ne se compte que si deux conditions sont réunies :

1. les deuxièmes molaires temporaires sont encore présentes ;
2. les premières molaires permanentes sont tenues, pour qu’elles n’avancent pas à la chute des E.

Les moyens de tenir les 6 :

• à la mandibule : l’arc lingual, qui prend appui sur la face linguale des incisives permanentes et suppose donc qu’elles soient sorties ; le lip bumper, qui maintient le leeway et supprime la pression de la lèvre sur des incisives inférieures versées en lingual ;
• au maxillaire : l’arc de Nance, l’arc transpalatin, la force extra-orale.

Quelques situations particulières :

• une seule E restante : sa conservation dépend de la symétrie des rapports molaires ;
• prémolaire absente : sans successeur, il n’y a pas d’écart à récupérer de ce côté. On décide alors de fermer l’espace orthodontiquement ou de le maintenir en attendant une solution prothétique ;
• extractions pilotées prévues : un mainteneur d’espace est inutile, puisque l’on choisit de réduire le nombre de dents.

Dans la boîte de Steiner, c’est la ligne « leeway » qui porte ce gain : elle reste à zéro si l’une des deux conditions manque.

Ce que la prédiction ne remplace pas

• L’examen clinique. En denture mixte, toute mesure comporte une part d’erreur ; une décision irréversible exige un diagnostic sûr.
• Les outils de denture permanente. L’analyse de l’encombrement en ligne suppose les dents permanentes en place : elle ne prédit pas les canines et prémolaires non sorties. L’analyse de Bolton se fait aussi en denture permanente. L’analyse de l’espace total de Tweed est définie pour la denture permanente et ne s’applique pas telle quelle en denture mixte.
• La réévaluation. La prédiction sert à décider de l’interception ; le bilan se refait en denture permanente, dents mesurées.

En pratique

1. Mesurez les quatre incisives mandibulaires, l’espace disponible de chaque côté et toute dent latérale déjà sortie.
2. Prédisez les autres : radiographie long cône si possible, Tanaka-Johnston à défaut ; Moyers seulement avec une table vérifiée.
3. Faites le bilan ED − EN par côté, après avoir vérifié les E et les prémolaires sur la panoramique.
4. Si le leeway ne sera pas conservé, retranchez-le de l’espace disponible.
5. Complétez le bilan (position incisive, Spee) et écartez une dysharmonie transitoire avant tout acte irréversible.

Questions fréquentes

Quelle est la formule de Tanaka-Johnston ?

Pour un quadrant, la largeur canine + deux prémolaires vaut la moitié de la somme des quatre incisives mandibulaires, plus 10,5 mm à la mandibule ou plus 11,0 mm au maxillaire. Avec des incisives qui totalisent 23,0 mm, on obtient 22,0 mm en bas et 22,5 mm en haut.

Tanaka-Johnston ou analyse de Moyers : laquelle choisir ?

Les deux ont été établies sur des enfants d’origine nord-européenne. Dans cette population, Tanaka-Johnston prédit le mieux, puis Moyers. Pour les autres populations, la méthode radiographique directe reste la meilleure. Moyers demande en outre une table fiable et un niveau de probabilité connu.

Qu’est-ce que le leeway space ?

C’est l’excédent de largeur des dents temporaires latérales sur les dents permanentes qui les remplacent : (C + D + E) − (3 + 4 + 5) par quadrant. La valeur classique est de 1,7 mm par côté à la mandibule et 0,9 mm par côté au maxillaire, mais elle varie d’un enfant à l’autre et se mesure au mieux individuellement.

Peut-on faire la prédiction avant l’éruption des incisives inférieures ?

Tanaka-Johnston et Moyers partent de la somme des incisives mandibulaires : il faut qu’elles soient sorties. La méthode radiographique ne dépend que de la radiographie et d’une première molaire mesurable sur le moulage.

Faut-il toujours poser un arc lingual en denture mixte ?

Non. L’arc lingual sert à conserver le leeway quand on en a besoin pour aligner les dents. Il suppose les incisives permanentes sorties, et il est inutile si la dysharmonie doit être traitée par extractions pilotées.

Avec GS Ortho

Dans GS Ortho, le studio de diagnostic propose un bilan d’espace dédié aux stades de denture mixte. Vous saisissez la somme des quatre incisives mandibulaires et l’espace disponible de chaque côté ; la largeur canine + prémolaires vient de vos mesures, dent sortie ou règle de trois sur la radiographie, et à défaut de Tanaka-Johnston. Le leeway n’est compté que du côté où la deuxième molaire temporaire est présente, et le bilan s’affiche avec et sans mainteneur. La valeur sans mainteneur est proposée à la boîte de Steiner, qui ne rend le leeway que si un maintien d’espace est prévu. La décision reste la vôtre, et vous pouvez demander l’avis d’un orthodontiste depuis le cas.

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