Céphalométrie : cours complet, points, Steiner, Tweed, normes

La céphalométrie consiste à mesurer, sur une téléradiographie de profil, les rapports entre la base du crâne, les maxillaires, les dents et le profil. Elle sert à poser un diagnostic, à préparer un plan de traitement et à suivre l’évolution d’un patient. Ce cours complet reprend tout le parcours d’une analyse céphalométrique : la prise du cliché, les points, les plans, les analyses de Steiner et de Tweed, les valeurs normales, le tracé pas à pas et les pièges d’interprétation. Il s’adresse aux étudiants, aux résidents et aux omnipraticiens qui veulent une base solide, sans jargon inutile.

À quoi sert la céphalométrie

La téléradiographie de profil fait partie, avec la panoramique, les photographies et les moulages, du dossier de base en orthodontie. Elle est réalisée au début du traitement et à la fin. La céphalométrie qui en découle répond à trois questions :

• diagnostic : le décalage est-il squelettique, dento-alvéolaire ou les deux ? Dans quel sens (sagittal, vertical) ? Le maxillaire ou la mandibule est-il en cause ?
• planification : où placer les incisives en fin de traitement ? Combien d’espace faut-il ? L’extraction se discute-t-elle ?
• suivi : en comparant ou en superposant deux tracés, on distingue ce qui revient à la croissance et ce qui revient au traitement.

Ses limites sont à garder en tête dès le départ. La céphalométrie aide à décider, elle ne remplace jamais l’examen clinique. Aucune valeur isolée n’est significative : seules les mesures lues ensemble, et confrontées au visage du patient, ont un sens. Les normes viennent de populations précises, auxquelles votre patient n’appartient pas forcément. Enfin, une image en deux dimensions est la projection d’un objet en trois dimensions, avec ses superpositions et ses déformations.

La téléradiographie de profil : conditions de prise

Une analyse céphalométrique ne vaut que ce que vaut le cliché. Avant de placer le moindre point, vérifiez comment il a été pris.

Les conditions standard

• Céphalostat et plan de Francfort horizontal : le céphalostat immobilise la tête, l’oriente selon Francfort et garde constante la distance entre le sujet et le capteur. Cette standardisation permet de comparer deux clichés successifs.
• Dents en occlusion d’intercuspidie maximale (OIM) : c’est la position habituelle du profil. Dans une classe III, on recommande de prendre aussi un cliché en relation centrée pour chiffrer un éventuel proglissement.
• Lèvres au repos : c’est la consigne habituelle pour juger le profil, des lèvres crispées le déforment. Les cours décrivent aussi des incidences lèvres jointes ou bouche ouverte, selon la question posée : notez celle qui a été utilisée.
• Règle de calibration : une réglette graduée, souvent placée sur le nez, permet de convertir les distances de l’image en millimètres.

L’agrandissement

Les rayons partent d’une source ponctuelle : l’image est toujours un peu agrandie. Plus la source est éloignée et plus le capteur est proche du patient, plus l’agrandissement est faible. Les cours donnent environ 7 % pour une source à 1,5 m et environ 1,9 % à 5 m.

Deux conséquences pratiques :

• les angles ne dépendent pas de l’échelle, mais les distances en millimètres, oui. Sans calibration, I-NA, i-NB ou le Wits ne peuvent pas être comparés aux normes ;
• pour comparer deux téléradiographies du même patient, il faut le même appareil et les mêmes distances.

La qualité du cliché

Un bon cliché est net, contrasté sur l’os comme sur le profil cutané, et laisse voir la règle. Les structures bilatérales (conduits auditifs, orbites, bords de la mandibule) apparaissent souvent dédoublées ; un dédoublement important doit faire vérifier la position de la tête, voire rechercher une asymétrie. Enfin, tout cliché doit être justifié : le bénéfice attendu doit dépasser le risque lié à l’irradiation.

Les points céphalométriques

Les points sont le socle du tracé. Certains sont anatomiques (repérés directement sur le cliché), d’autres sont construits (obtenus à partir de lignes). Le tableau ci-dessous reprend les 15 points de notre outil d’analyse céphalométrique en ligne, qui suffisent pour les analyses de Steiner et de Tweed.

Deux définitions varient selon les sources, et il vaut mieux le savoir :

• le Gnathion est soit construit (la bissectrice de l’angle entre N-Pog et le plan mandibulaire coupe la symphyse), soit défini plus simplement comme le point situé à égale distance du Pogonion et du Menton ;
• le Gonion est le plus souvent construit par bissectrice dans les cours ; certains outils, dont le nôtre, le définissent comme le point le plus postéro-inférieur de l’angle. Les positions obtenues peuvent différer légèrement : comparez des mesures obtenues avec la même définition.

D’autres analyses ajoutent le Pogonion (point le plus antérieur de la symphyse), ENA et ENP (extrémités du palais osseux), le point D (centre de la symphyse, pour le SND), l’Articulare (pour la hauteur faciale postérieure de Tweed), le Basion ou le point Xi, ainsi que les points du profil cutané pour les lignes esthétiques.

Les plans et lignes de référence

Les points définissent des lignes et des plans. Chaque analyse a ses références : une même « divergence » mesurée sur deux plans différents ne donne pas la même valeur.

• S-N : la base du crâne antérieure. C’est la référence de Steiner. Elle est considérée comme stable après 8 ans environ, mais son inclinaison varie d’un patient à l’autre.
• Le plan de Francfort : il passe par le Porion et l’Orbitale. C’est la référence de Tweed. Il dépend de deux points fragiles.
• Le plan mandibulaire : Steiner utilise Go-Gn ; Tweed utilise un plan tangent au bord inférieur de la mandibule, passant par le Menton. Les valeurs ne sont donc pas interchangeables. Notre outil gratuit trace le plan mandibulaire de Tweed par Go-Me, qui s’en approche.
• Le plan d’occlusion : du milieu du recouvrement des premières molaires au milieu du recouvrement incisif. Steiner le rapporte à S-N (environ 14°), Tweed à Francfort (environ 10°, de 8 à 12°). Ne mélangez jamais les deux.
• N-A et N-B : elles situent chaque base osseuse et servent de repère aux incisives (I/NA, i/NB).
• A-Pog : la ligne qui relie le point A au Pogonion. Elle sert à mesurer la convexité du profil osseux et, chez Ricketts, la position des incisives.
• Le plan palatin (ENA-ENP) et les axes incisifs (du bord libre à l’apex).
• Les lignes esthétiques : la ligne S de Steiner (du pogonion cutané au milieu de l’aile du nez) et la ligne Z de Merrifield (de la lèvre la plus saillante au pogonion cutané).

Les principales analyses céphalométriques

Il existe de nombreuses analyses. On les classe en analyses typologiques (Björk), dimensionnelles, qui comparent le patient à des normes de population (Downs, Tweed, Steiner, Ricketts), et architecturales, où le patient est sa propre référence (Sassouni, Delaire). Selon les formations, l’une ou l’autre sert de base : certaines imposent le Tweed et ajoutent Steiner si besoin, d’autres partent de Steiner. Les deux se complètent bien.

L’analyse céphalométrique de Steiner

L’analyse de Steiner situe les maxillaires et les incisives par rapport à la base du crâne (S-N). Elle a trois volets.

Le volet diagnostique se lit dans cet ordre :

1. squelettique sagittal : SNA, SNB, ANB, et SND si vous le mesurez ;
2. squelettique vertical : SN-GoGn, plan d’occlusion sur S-N ;
3. dento-squelettique : I/NA et I-NA, i/NB et i-NB, Pog-NB ;
4. dento-dentaire : angle interincisif ;
5. esthétique : position des lèvres par rapport à la ligne S.

Une règle évite bien des erreurs : on ne parle de proalvéolie que si l’angle et la distance de l’incisive sont augmentés ensemble (de rétroalvéolie s’ils sont diminués ensemble). Un angle seul augmenté décrit une vestibuloversion.

Le volet pronostique repose sur les chevrons. Pour un ANB de fin de traitement donné, le compromis de Steiner propose une position des incisives : chaque degré d’ANB retire 1° et 1 mm à l’incisive supérieure, et ajoute 1° et 0,25 mm à l’incisive inférieure. Ce compromis n’est valable que pour un ANB compris entre −1° et 8°. Chez l’enfant en croissance, dans des conditions favorables, l’ANB de fin est souvent estimé à « ANB initial / 2 + 1 » ; chez l’adulte, on considère qu’il ne change pas. La position de l’incisive est ensuite conciliée avec le menton selon Holdaway. Vous pouvez faire ces calculs avec notre outil des chevrons de Steiner.

Le volet thérapeutique est la boîte de Steiner, qui vérifie si la position incisive choisie tient dans l’arcade mandibulaire.

Steiner a ses limites : ses points de référence sont périostés, donc remodelés ; il ne mesure pas l’encombrement postérieur ; il ignore l’influence du vertical sur la position de l’incisive inférieure. D’où l’intérêt de le compléter par le Tweed. Le détail des mesures et de leur interprétation est dans notre article sur l’analyse de Steiner.

L’analyse céphalométrique de Tweed

L’analyse de Tweed repose sur un triangle formé par le plan de Francfort, le plan mandibulaire et l’axe de l’incisive inférieure. Ses trois angles sont :

• FMA : Francfort / plan mandibulaire, qui décrit la divergence ;
• IMPA : incisive inférieure / plan mandibulaire ;
• FMIA : incisive inférieure / Francfort.

Leur somme vaut 180°. C’est aussi un contrôle simple : si le total n’y est pas, une mesure est fausse.

L’idée centrale est que la divergence, peu modifiable, impose la position cible de l’incisive inférieure. La règle enseignée le plus souvent est la suivante, avec des bornes qui varient d’un cours à l’autre :

• FMA entre 22° et 28° environ (21° dans certaines versions) : viser un FMIA de 67° ;
• FMA au-dessus de 28° : viser un FMIA de 65°, l’incisive étant plus redressée chez l’hyperdivergent ;
• FMA au-dessous de 22° : ne pas dépasser un IMPA d’environ 92°.

D’autres supports retiennent des bornes à 20° et 30° et une cible de 68°. Retenez la logique plus que le chiffre exact, et utilisez la version de votre formation.

L’écart entre le FMIA visé et le FMIA mesuré se convertit en espace, à raison de 0,8 mm par degré : c’est la correction céphalométrique, qui entre dans le bilan d’espace. L’analyse de Tweed-Merrifield ajoute l’angle Z (profil), l’index des hauteurs faciales et un index de difficulté. Tout cela est détaillé dans notre article sur l’analyse de Tweed.

Les autres analyses

• Björk : une lecture qualitative fondée sur les signes de rotation mandibulaire (condyle, canal mandibulaire, angle, symphyse), fiables seulement si la rotation est marquée.
• Downs et Ricketts : des analyses dimensionnelles avec leurs propres normes (convexité, incisive inférieure sur A-Pog) ; celles de Ricketts évoluent avec l’âge.
• Sassouni et Delaire : des analyses architecturales, où le patient est comparé à ses propres proportions.
• Ballard : la classification squelettique par l’ANB (classe I entre 0 et 4°, classe II au-dessus de 4°, classe III sous 0°).
• Le Wits de Jacobson : la distance entre les projections de A et de B sur le plan d’occlusion, utilisée pour confirmer l’ANB.

Valeurs normales en céphalométrie

Voici les valeurs normales utilisées par notre outil gratuit. Elles reprennent les normes des polycopiés universitaires de Steiner et de Tweed ; les écarts-types peuvent varier légèrement d’un enseignement à l’autre.

Quelques valeurs complémentaires, utiles mais moins consensuelles :

• SND : 76° ± 2°. Le point D n’est pas influencé par l’incisive, contrairement au point B.
• Plan d’occlusion : environ 14° sur S-N (13° dans certains supports), environ 10° sur Francfort (8 à 12°).
• Wits (AoBo) : les supports de Steiner donnent 0 ± 2 mm, les fiches de Tweed 2 ± 2 mm ; on cite aussi des valeurs proches de 0 mm chez la femme et de −1 mm chez l’homme. Deux traditions coexistent : précisez toujours la norme utilisée.
• Angle interincisif : 131° ± 5° chez Steiner, mais 135° ± 5° est attribué à Tweed et environ 130° à Ricketts. Chaque analyse a sa cible.
• Angle Z : 75° ± 5° dans les supports de Tweed, 78° dans d’autres sources.
• Index des hauteurs faciales (postérieure / antérieure) : environ 0,69, de 0,65 à 0,75.

Normes et populations

Ces normes ont été établies sur des échantillons précis, en grande partie nord-américains. Les auteurs insistent sur deux points. D’abord, la composante ethnique s’exprime sur des squelettes différents, et utiliser des normes propres à l’origine du patient est jugé souhaitable ; la population maghrébine est citée parmi celles dont les incisives sont normalement plus vestibulées. Ensuite, appliquer à la lettre des normes issues de petits échantillons a conduit, par le passé, à extraire trop de prémolaires. Une valeur « hors norme » est un signal à expliquer, pas une indication de traitement.

Le tracé céphalométrique pas à pas

Sur calque ou sur écran, la démarche est la même. Le tracé manuel classique se fait sur un négatoscope, profil tourné vers la droite, avec un calque acétate et un crayon fin.

1. Vérifiez le cliché : identité, date, position (OIM, Francfort horizontal, lèvres au repos), netteté, présence de la règle.
2. Faites une lecture qualitative avant toute mesure : forme de la selle turcique, vertèbres cervicales, voûte du crâne, voies aériennes, position de la langue, signes de rotation mandibulaire. Une image inhabituelle impose un avis spécialisé, quelles que soient les mesures.
3. Calibrez : mesurez la règle sur l’image pour convertir les distances en millimètres.
4. Tracez les structures : profil cutané, base du crâne, orbite, os propres du nez, fente ptérygo-maxillaire, conduit auditif, maxillaire, mandibule (condyle, ramus, symphyse), incisives et premières molaires.
5. Placez les points : d’abord la base du crâne (S, N), puis Francfort (Po, Or), le maxillaire (A), la mandibule (B, Me, Go, Gn) et les incisives (bords libres, apex, faces vestibulaires).
6. Tracez les lignes et les plans : S-N, N-A, N-B, Go-Gn, Francfort, plan mandibulaire, plan d’occlusion, axes incisifs.
7. Mesurez les angles, puis les distances (seulement après calibration).
8. Contrôlez la cohérence : FMA + IMPA + FMIA = 180° ; le FMA et le SN-GoGn racontent-ils la même histoire ? L’ANB et le Wits vont-ils dans le même sens ?
9. Interprétez dans l’ordre : sagittal, vertical, compensations dento-alvéolaires, profil, puis position cible des incisives.
10. Confrontez à la clinique : profil, sourire, occlusion, fonctions. Si le tracé contredit l’examen, revérifiez les points avant de conclure.

Les erreurs les plus fréquentes

• Mesurer avant d’avoir regardé : une anomalie de la selle turcique ou des vertèbres passe inaperçue si l’on saute la lecture qualitative.
• Mesures en millimètres non calibrées : un tracé laissé en pixels rend I-NA, i-NB, le Wits et les hauteurs incomparables aux normes. Seuls les angles et les rapports restent lisibles.
• Mélanger les plans d’occlusion : une valeur mesurée sur S-N reportée dans une analyse qui l’attend sur Francfort fausse la suite.
• Ne pas vérifier le triangle de Tweed : une somme différente de 180° révèle souvent une inversion entre deux angles.
• Double contour mandibulaire mal géré : si les deux bords ne se croisent pas, on trace en général la moyenne, et l’on note un possible signe d’asymétrie.
• Apex incisif mal situé : une erreur de quelques millimètres à l’apex change l’axe de la dent de plusieurs degrés.

Interpréter sans se tromper

ANB ou Wits

L’ANB est pratique, mais il dépend de la position du Nasion, de l’inclinaison de S-N et du sens vertical. Une rotation de la mandibule peut modifier l’ANB sans que le rapport entre les bases change. C’est pourquoi on le confirme par le Wits, peu influencé par le vertical.

Un exemple enseigné : ANB de 4° (limite haute) avec un Wits de −1 mm. Le diagnostic reste une classe I « limite », pas une classe II. À l’inverse, dans une classe III hyperdivergente, la rotation postérieure recule le point B et peut « normaliser » faussement l’ANB : le Wits y est plus fiable. Le Wits a lui aussi sa faiblesse : il dépend du tracé du plan d’occlusion, délicat en denture mixte.

Lire les mesures par paires

Une bonne habitude consiste à ne jamais conclure sur une mesure sans sa « jumelle » :

• l’ANB se confirme par le Wits ;
• le FMA se confirme par le SN-GoGn et par l’index des hauteurs faciales ;
• un angle incisif se confirme par la distance correspondante.

Quand deux mesures se contredisent, par exemple un SN-GoGn élevé avec un index des hauteurs qui évoque une face courte, aucune ne tranche seule. Revenez aux signes structuraux de Björk et à l’examen du visage.

Les compensations dento-alvéolaires

Les dents compensent souvent le décalage des bases. Dans une classe II squelettique, l’incisive inférieure est fréquemment vestibulée et l’incisive supérieure redressée. Dans une classe III, c’est l’inverse : incisive supérieure vestibulée, incisive inférieure lingualée. Ces compensations masquent l’importance du décalage en bouche. Elles conditionnent aussi la stratégie : les conserver pour un camouflage, ou les supprimer avant une chirurgie.

La divergence et la cohérence clinique

Le sens vertical se lit sur le FMA et le SN-GoGn. L’hyperdivergent a souvent un étage inférieur long, une symphyse fine et une incisive inférieure à redresser davantage ; l’hypodivergent tolère une incisive plus vestibulée. La divergence pèse donc directement sur la position cible des incisives.

Enfin, le tracé doit expliquer ce que vous voyez au fauteuil : profil, hauteur de l’étage inférieur, sourire, occlusion. Un ANB de classe II chez un patient au profil harmonieux mérite une seconde lecture des points. La céphalométrie ne remplace ni l’examen du parodonte, ni celui des fonctions.

Céphalométrie et intelligence artificielle

Des logiciels placent aujourd’hui les points automatiquement en quelques secondes. Le gain de temps et de reproductibilité est réel, mais l’outil se trompe surtout là où l’œil humain hésite aussi : Porion, Orbitale, Gonion, apex incisifs, points A et B. Tout point placé par l’IA doit être vérifié avant que les mesures servent au diagnostic. Notre article sur l’intelligence artificielle en céphalométrie détaille son fonctionnement et ses pièges.

S’entraîner gratuitement en ligne

La céphalométrie s’apprend en traçant. Plusieurs outils gratuits, sans inscription, permettent de s’exercer :

• l’analyse céphalométrique en ligne : vous chargez une téléradiographie, vous calibrez, vous placez les 15 points, et les mesures de Steiner et de Tweed se calculent avec leur interprétation. L’image reste sur votre ordinateur. Une version anglaise existe pour les étudiants anglophones ;
• les chevrons de Steiner : compromis, Holdaway et position cible des incisives, chaque formule expliquée ;
• l’analyse de l’encombrement et l’analyse de Bolton, pour compléter le bilan d’espace sur les arcades ;
• le guide de la boîte de Steiner, pour relier les mesures au plan de traitement.

Un bon exercice : déplacez volontairement le Nasion ou le Porion de quelques millimètres et observez l’effet sur les mesures.

Questions fréquentes

Quelle analyse céphalométrique choisir ?

Il n’y a pas d’analyse unique. Steiner est centrée sur le décalage sagittal et la position des incisives ; Tweed sur la divergence et l’incisive inférieure. Les deux se complètent. L’important est de connaître les références de l’analyse choisie et de ne pas mélanger ses normes avec celles d’une autre.

Quelles sont les valeurs normales de l’ANB ?

La valeur normale de l’ANB est de 2° ± 2°. Selon la classification de Ballard, un ANB entre 0 et 4° correspond à une classe I squelettique, au-delà de 4° à une classe II, au-dessous de 0° à une classe III. L’ANB doit toujours être confirmé par le Wits et par l’examen du profil.

Peut-on faire une analyse céphalométrique en ligne gratuitement ?

Oui. Notre outil d’analyse céphalométrique en ligne est gratuit, sans inscription ni installation. Il calcule SNA, SNB, ANB, SN-GoGn, la position des incisives et le triangle de Tweed à partir des points que vous placez, et la radiographie n’est envoyée nulle part. C’est un outil pour apprendre et vérifier un tracé ; au cabinet, un logiciel complet enregistre le tracé dans le dossier du patient et relie les mesures au diagnostic.

Ce cours de céphalométrie existe-t-il en PDF ?

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Avec GS Ortho

Dans GS Ortho, l’IA place 29 points sur la téléradiographie de profil, profil cutané compris, et les analyses de Steiner et de Tweed sont calculées aussitôt. Vous corrigez chaque point si besoin, puis vous validez : la décision reste la vôtre. Les résultats alimentent les planches du studio de diagnostic, et l’avis d’un orthodontiste se demande à un clic, depuis le cas.

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