Examen clinique en orthodontie : la check-list complète

Un bilan orthodontique se joue d’abord au fauteuil : la céphalométrie aide à décider, elle ne remplace jamais l’examen clinique. Encore faut-il le mener complet et toujours dans le même ordre. Cet article propose une check-list de l’examen clinique orthodontique à l’usage de l’omnipraticien, construite sur les cours du D.U. et les ouvrages de référence (Boileau notamment). Les normes citées sont des repères : la décision reste au praticien.

Un ordre fixe, trois sens, deux côtés

L’examen suit un ordre enseigné et constant :

1. l’interrogatoire ;
2. l’examen exobuccal : face, profil, sourire ;
3. l’examen endobuccal : appréciation générale, chaque arcade séparément, puis les rapports entre arcades ;
4. l’examen fonctionnel et les ATM ;
5. les examens complémentaires : photos, moulages, radiographies.

Trois règles traversent tout l’examen :

• chaque constat se fait dans les trois sens (sagittal, vertical, transversal) et de chaque côté, chiffré en millimètres ;
• une classe d’Angle n’est pas un diagnostic : elle décrit les molaires, il faut la compléter par les rapports canins, incisifs et squelettiques ;
• la terminologie reste descriptive (nomenclature FDI / SFODF) : on nomme ce qu’on voit sans préjuger de l’étiologie. Écrire « rétrognathie mandibulaire » suppose d’avoir prouvé la position de la base, ce que la clinique seule ne fait pas.

1. L’interrogatoire

L’entretien fonde le diagnostic positif, étiologique et différentiel. Il évalue aussi la maturité, la motivation et la coopération du patient et des parents, qui sont de vrais éléments de décision.

Chez l’adulte, Canal recommande un questionnaire médical écrit, rempli par le patient (cardiopathie, maladies systémiques, grossesse, antécédents parodontaux familiaux). Il rappelle aussi que la demande esthétique est souvent implicite, même derrière un motif fonctionnel : il faut interroger explicitement les attentes.

2. L’examen exobuccal

Patient assis, tête droite, plan de Francfort horizontal, ligne bipupillaire horizontale. La face s’étudie par rapport au plan sagittal médian, qui passe par la glabelle, le point sous-nasal et le menton.

La face au repos

• Symétrie : parallélisme des lignes bipupillaire, bicommissurale, bigoniaque ; position du menton par rapport au plan sagittal médian. Comparez au repos puis en occlusion : une asymétrie présente en occlusion et atténuée au repos signe une composante fonctionnelle (latérodéviation).
• Étages : trois tiers égaux (implantation des cheveux-glabelle, glabelle-sous-nasal, sous-nasal-menton). Dans l’étage inférieur, la lèvre supérieure occupe le tiers, lèvre inférieure et menton les deux tiers.
• Lèvres : forme, volume, tonicité, compétence. Les lèvres sont normalement jointes au repos ; on parle d’inocclusion (béance) labiale au-delà de 3 mm d’écart. Notez une fermeture forcée et une contraction de la houppe du menton.
• Exposition incisive au repos : 2 à 3 mm sous la lèvre supérieure.

Le profil

Le profil se situe par rapport aux verticales de référence, perpendiculaires à Francfort : plan d’Izard (glabelle) et plan de Simon (point sous-orbitaire).

• Type : orthofrontal (lèvres et menton tangents à la verticale), cisfrontal (en retrait), transfrontal (en avant) ; profil convexe, rectiligne ou concave.
• Angle naso-labial : 100 à 110° chez la fille et 90 à 100° chez le garçon selon le D.U. D’autres sources donnent 85 à 105° (formation initiale) ou 90 à 95° chez le garçon (Boileau). Boileau conseille de le lire en deux parts : la columelle, hors de portée de l’orthodontiste, et la lèvre, liée aux incisives.
• Sillon labio-mentonnier : marqué sans excès ; noter s’il est effacé ou creusé.
• Menton : hauteur, forme, projection ; distance cervico-mentonnière.
• Saillie des lèvres : elle se juge par rapport au nez et au menton. Plus ceux-ci sont importants, plus les lèvres doivent être protrusives pour équilibrer le profil.

Le profil apporte peu au diagnostic transversal : celui-ci se fait surtout en bouche.

Le sourire

• Arc du sourire : les bords libres des incisives maxillaires suivent la courbe de la lèvre inférieure.
• Ligne du sourire (Tjan) : haute, moyenne ou basse, complétée par la gencive visible en millimètres. La lèvre supérieure se situe normalement au niveau des collets. Les seuils de sourire gingival varient selon les sources : au-delà de 3 mm pour le D.U., au-delà de 1 mm chez la fille pour Boileau ; entre 1 et 3 mm, les cours ne qualifient pas. Mesurez et notez le chiffre plutôt qu’un verdict.
• Corridors latéraux : des corridors noirs orientent vers une arcade maxillaire étroite ou mal coordonnée.
• Milieu incisif maxillaire par rapport au plan sagittal médian, en millimètres.
• Chez l’enfant et l’adolescent, les dents mandibulaires ne sont normalement pas visibles au sourire.

Repérer les « profils à risque »

Certains visages imposent la prudence avant tout plan d’extraction ou de recul incisif : étage moyen projeté, angle naso-labial très ouvert, distance cervico-mentonnière courte, nez ou menton proéminent, lèvres minces, sillon marqué. Chez l’hypodivergent, le repositionnement incisif risque de creuser le profil sous-nasal. Les noter dès l’examen évite de raisonner sur l’arcade seule.

3. L’examen endobuccal

L’examen est hiérarchisé : appréciation générale, puis chaque arcade séparément, puis les rapports entre arcades, d’abord en statique, ensuite en dynamique.

Appréciation générale et parodonte

• Hygiène, plaque, tartre ; formule dentaire, caries, restaurations, dents absentes ; facettes d’usure.
• Langue : volume, tonicité, position.
• Parodonte : gingivite, récessions, mobilités, hauteur de gencive attachée, insertion des freins, biotype. Un biotype fin expose aux récessions même sur un parodonte sain.
• Décalcifications et colorations de l’émail, à documenter avant tout collage.

Chaque arcade (maxillaire puis mandibulaire)

• Forme d’arcade (U, V, lyre) et symétrie ; palais profond, étroit ou normal.
• Inclinaison des procès alvéolaires latéraux.
• Malpositions nommées dent par dent, diastèmes, rotations.
• Encombrement ou excès d’espace, que l’on chiffre ensuite sur moulage ou sur photo occlusale avec l’analyse de l’encombrement.
• Milieu inter-incisif par rapport au raphé médian ; dents incluses ou dents de sagesse suspectées, à confirmer à la radiographie.

Les rapports entre arcades, dans les trois sens

Repères : un surplomb d’environ 2 mm (idéal 1 à 2 mm) ; un recouvrement d’environ 2 mm, 2 à 2,5 mm selon Boileau, soit à peu près un tiers de la couronne incisive mandibulaire. Bassigny propose de noter surplomb et recouvrement au demi-millimètre et avec un signe : surplomb négatif s’il est inversé, recouvrement négatif en cas de béance.

Écrivez toujours de quelle béance il s’agit : labiale (lèvres non jointes) ou incisive (recouvrement nul ou négatif).

Le contrôle OIM / relation centrée, à ne jamais omettre

Devant tout milieu dévié ou tout articulé inversé, comparez l’occlusion d’intercuspidie maximale (OIM) et la relation centrée (RC), obtenue par une manipulation accompagnée, jamais forcée.

• Milieux déviés en OIM qui se recentrent en RC : latérodéviation fonctionnelle, avec une prématurité souvent facile à repérer.
• Déviation persistante en RC, au repos et bouche ouverte : asymétrie structurelle, dentaire ou squelettique.
• Articulé inversé antérieur : si le bout-à-bout est obtenu en RC, il s’agit d’un proglissement et non d’une classe III vraie. Ajoutez alors une photo de face en RC au dossier.

Boileau fixe un seuil que les cours ne donnent pas : un décentrage transversal visible ou un écart sagittal RC-OIM de plus de 1 mm justifie un montage des modèles sur articulateur.

4. L’examen fonctionnel

Il fait obligatoirement partie de l’examen orthodontique et se termine par une conclusion fonctionnelle explicite. Une dysfonction agit par sa fréquence et sa durée ; non corrigée, elle expose à la récidive.

• Ventilation : nasale, buccale ou mixte. Trois tests, dont le résultat s’écrit en clair plutôt qu’en « + / − » :
• Rosenthal : inspirations nasales amples bouche fermée, pouls pris (20 respirations dans les cours, 15 chez Boileau) ; ouverture de la bouche avant la fin ou pouls accéléré orientent vers une ventilation buccale ;
• réflexe narinaire de Gudin : narines pincées 2 secondes puis relâchées ; les ailes doivent battre et s’ouvrir aussitôt ;
• miroir de Glatzel : deux zones de buée symétriques sous les narines.
• Déglutition : normale quand les arcades sont en occlusion, les lèvres jointes sans contraction et la pointe de la langue sur la papille rétro-incisive. On la recherche sur une gorgée d’eau, en écartant brusquement les lèvres en fin de déglutition. L’âge à partir duquel une interposition devient anormale n’est pas unifié : 6-7 ans pour Boileau, 8-10 ans en formation initiale, 10 ans pour Bassigny. Pendant la permutation incisive, une propulsion linguale transitoire reste normale.
• Phonation : faire prononcer t, d, s pour rechercher une interposition ou une pulsion linguale.
• Mastication : unilatérale alternée, unilatérale stricte, sans latéralité ; répartition des facettes d’usure.
• Parafonctions : succion non nutritive, mordillement de la lèvre ou d’objets, onychophagie, bruxisme.
• Posture : une épaule plus haute ou une gibbosité en flexion antérieure doivent faire évoquer une scoliose, plus fréquemment associée aux asymétries occlusales selon Boileau.

5. Les ATM

Les cours demandent un examen systématique du trajet d’ouverture-fermeture et des signes de dysfonction. Une approche simple consiste à poser trois questions de tri : douleur, limitation d’ouverture, bruits. Si l’une est positive, on passe à une fiche détaillée.

• Trajet d’ouverture : rectiligne (normal), dévié avec recentrage, dévié sans retour.
• Amplitudes : Boileau donne une ouverture moyenne de 50 mm chez l’adulte, recouvrement inclus, et une diduction d’au moins 10 à 12 mm ; Canal donne 40 mm, qui se lit plutôt comme une limite basse.
• Signes « BAD » (Boileau) : Bruits (claquement ou crépitation), Algies (musculaires ou articulaires), Dyscinésies (déviation avec ressaut, déflexion).
• Terrains à surveiller cités dans les cours : classe II division 2, hypodivergence sévère, latérodéviation fonctionnelle.

Retenez la position de principe rapportée par Boileau : une orthodontie bien conduite ne crée, ne prévient ni ne traite seule les dysfonctionnements de l’appareil manducateur. Un signe articulaire se documente avant tout traitement.

6. Ce qui change selon le stade

Le tronc commun s’applique à tous ; chaque stade ajoute ses points.

• Denture temporaire : plan terminal des deuxièmes molaires temporaires ; présence des diastèmes physiologiques (leur absence annonce un manque de place) ; caries proximales et pertes prématurées ; ventilation et ORL.
• Denture mixte : âge dentaire confronté à l’âge osseux ; incisives latérales qui sortent en linguo- ou palatoposition ; devenir des canines temporaires (une chute unilatérale dévie le milieu, une chute bilatérale donne un alignement trompeur) ; obstacles à l’éruption.
• Adolescent en croissance : stade de maturation, que l’âge civil ne suffit pas à situer ; typologie faciale ; germes des dents de sagesse ; hygiène et état de l’émail avant collage.
• Adulte : bilan parodontal complet, ATM et parafonctions, restaurations et dents dépulpées, usures, dents de sagesse, vieillissement des tissus mous (lèvres qui s’amincissent et reculent).

7. Les examens complémentaires à demander

Le dossier minimal enseigné au D.U. comprend :

• 9 photos : 4 exobuccales (face au repos, face en sourire, profil, trois quarts sourire) et 5 endobuccales (face en occlusion, deux latérales, deux occlusales). Le détail de la prise de vue est dans notre protocole photos orthodontiques ;
• des moulages, qui quantifient ce que l’œil estime : classes, surplomb, recouvrement, médianes, courbes de Spee et de Wilson, et qui servent de base à l’analyse d’espace ;
• une radiographie panoramique, examen de dépistage : formule et âge dentaires, germes, agénésies, inclusions, résorptions, symétrie des condyles ;
• une téléradiographie de profil, support de l’analyse céphalométrique, présentée dans notre cours complet de céphalométrie.

Selon le cas, on ajoute une téléradiographie de face (asymétries, transversal), des rétro-alvéolaires (chez l’adulte, elles seules jugent le rapport dent-os) ou un cliché occlusal. Le CBCT ne se demande que si la troisième dimension est nécessaire : canines incluses, surnuméraires, fentes. Chaque cliché doit être justifié par un bénéfice supérieur au risque.

Les moulages se montent sur articulateur en cas de dysfonction articulaire ou d’écart RC-OIM notable.

8. Quand adresser

L’examen clinique sert aussi à repérer ce qui dépasse le cadre de l’orthodontie ou ce qui ne doit pas attendre.

• Vers l’ORL, et l’allergologue si besoin : tests de ventilation anormaux, ronflements, signes d’obstruction nasale. Le diagnostic de la ventilation buccale se fait en équipe (ORL, pédodontiste, orthodontiste, orthophoniste).
• Vers l’orthophoniste : déglutition ou phonation dysfonctionnelles à rééduquer.
• Vers le psychologue : une succion que l’enfant ne parvient pas à arrêter malgré son accord, selon la gradation proposée par Boileau. Pas de coercition.
• Vers le parodontiste : parodonte inflammatoire, récessions, biotype fin. Pas d’orthodontie sur un parodonte inflammatoire.
• Vers le médecin : suspicion de scoliose.
• Sans attendre la denture permanente : les cours citent comme exceptions à traiter dès la denture temporaire les classes III et proglissements, et les articulés inversés transversaux, dont la latérodéviation fonctionnelle. Il n’y a pas d’âge minimal pour une première consultation, à condition qu’elle ne débouche pas systématiquement sur un traitement.
• Chez l’adulte, devant un décalage squelettique sévère : la discussion ortho-chirurgicale se pose, les bases osseuses ne se modifiant plus.

En pratique

1. Interrogez : motif, antécédents, allergies aux matériaux, ORL, habitudes, motivation.
2. Installez le patient tête droite, Francfort horizontal.
3. Examinez la face au repos, puis en occlusion : symétrie, étages, lèvres.
4. Situez le profil (Izard, Simon), mesurez l’angle naso-labial, notez le sillon et le menton.
5. Analysez le sourire : arc, gencive visible en mm, corridors, milieu.
6. En bouche : hygiène, parodonte, biotype, puis chaque arcade séparément.
7. Notez classes canine et molaire des deux côtés, surplomb, recouvrement, milieux, inversés.
8. Comparez OIM et RC devant tout milieu dévié ou articulé inversé.
9. Testez ventilation, déglutition, phonation, mastication ; recherchez les parafonctions.
10. Examinez les ATM : douleur, limitation, bruits, trajet d’ouverture.
11. Demandez photos, moulages, panoramique et téléradiographie de profil, plus les examens justifiés par le cas.
12. Concluez chaque bloc par un résumé par sens, puis adressez si nécessaire.

Questions fréquentes

Que contient un bilan orthodontique complet ?

Un examen clinique (interrogatoire, exobuccal, endobuccal, fonctionnel, ATM) et des examens complémentaires : 9 photos, moulages, panoramique et téléradiographie de profil. Le diagnostic et le plan de traitement viennent ensuite, à partir de l’ensemble.

La classe d’Angle suffit-elle à poser le diagnostic ?

Non. Elle décrit le rapport des premières molaires en OIM. Il faut la compléter par les classes canines, des deux côtés, par les rapports incisifs, les rapports squelettiques et l’examen du visage.

Pourquoi comparer l’OIM et la relation centrée ?

Parce que c’est elle qui sépare le fonctionnel du structurel. Un milieu qui se recentre en RC signe une latérodéviation fonctionnelle ; un bout-à-bout incisif obtenu en RC, un proglissement. Ni l’un ni l’autre ne se traite comme une asymétrie ou une classe III squelettique.

Quelle norme retenir pour l’angle naso-labial ?

Le D.U. retient 100 à 110° chez la fille et 90 à 100° chez le garçon. Les sources ne sont pas unanimes : 85 à 105° en formation initiale, 90 à 95° chez le garçon pour Boileau. Mesurez-le et lisez séparément la part de la columelle et celle de la lèvre.

Avec GS Ortho

Dans GS Ortho, l’examen clinique se saisit dans cet ordre : visage, sourire, profil, chaque arcade, rapports dans les trois sens, fonctions et ATM, puis panoramique et téléradiographie. Il alimente le studio de diagnostic guidé en 12 planches. La céphalométrie est assistée par IA, avec 29 points que vous vérifiez avant de valider. Les constats alimentent le diagnostic sans jamais décider à votre place, et l’avis d’un orthodontiste se demande à un clic depuis le cas. Les données restent hébergées chez le praticien.

Demander une démonstration

examen clinique bilan orthodontique examen exobuccal check-list diagnostic