Dents en avant : proalvéolie, protrusion et biproalvéolie

« Une dent en avant », « des dents avancées », « une protrusion » : c’est souvent le premier motif de consultation, formulé par un patient ou une famille. Pour le praticien, ces mots recouvrent des situations très différentes : une seule incisive basculée, tout un groupe incisif porté en avant avec son os alvéolaire, les deux arcades à la fois, ou un maxillaire entier trop avancé. Le diagnostic, le pronostic et la décision d’extraire ne sont pas les mêmes.

Cet article reprend le vocabulaire tel que le définissent les cours du D.U. et le Boileau, les signes qui permettent de trancher, les causes décrites et les critères de prise en charge selon l’âge. Ce sont des repères ; pour un cas personnel, la décision revient à l’orthodontiste qui examine le patient.

Dents en avant : de quoi parle-t-on ?

Le vocabulaire du D.U.

La terminologie enseignée distingue l’étage atteint : la dent, l’alvéole (un groupe de dents avec son os), la base osseuse, les tissus mous.

Les contraires suivent la même logique : palatoversion ou linguoversion, palatoposition ou linguoposition, rétroalvéolie, rétrognathie, rétrochéilie.

« Protrusion dentaire » est le terme courant ; il ne dit pas si l’anomalie est dentaire, alvéolaire ou basale. Le cours rappelle que le vocabulaire engage : écrire « prognathie » suppose d’avoir prouvé la position de la base, ce qui demande une téléradiographie.

La règle : l’angle et la distance ensemble

C’est le point que les polycopiés de Steiner du D.U. formulent le plus nettement : on ne parle de proalvéolie que si l’angle et la distance sont augmentés ensemble. Un angle seul augmenté décrit une vestibuloversion ; une distance seule augmentée, une vestibuloposition. Normoversion et normoposition font une normoalvéolie. L’angle interincisif vient ensuite confirmer le diagnostic.

Concrètement, une incisive supérieure à 27° de NA mais à 4 mm de NA est vestibuloversée, sans proalvéolie. À 27° et 7 mm, elle est en proalvéolie. La distinction n’est pas académique : elle oriente vers une correction d’axe (torque, version) ou vers un recul en masse, qui demande de l’espace.

Maxillaire, mandibulaire, ou les deux

• Proalvéolie maxillaire : le tableau le plus fréquent derrière la « dent en avant ». Sur une Classe I squelettique, une Classe II division 1 peut traduire une proalvéolie maxillaire (Boileau).
• Proalvéolie mandibulaire : souvent une compensation, par exemple d’une Classe II squelettique, où les incisives inférieures vestibulées masquent le décalage.
• Biproalvéolie : arcades alvéolo-dentaires trop en avant de leurs bases, forte version des incisives aux deux arcades, biprotrusion labiale (Boileau). Le cours du D.U. la décrit comme la seule forme de dysharmonie dento-maxillaire qui retentit sur le visage. Elle se rencontre le plus souvent en Classe I et peut coexister avec une Classe II ou une Classe III.

Alvéolaire ou squelettique

Le cours de Classe II demande de distinguer quatre localisations : prognathie maxillaire basale, proalvéolie maxillaire, rétrognathie mandibulaire basale, rétroalvéolie mandibulaire. Un maxillaire prognathe (SNA au-delà de 84°) peut porter des incisives normalement placées sur leur base. L’article Classe II : diagnostic détaille ce raisonnement, et Prognathisme mandibulaire celui de la mandibule.

Comment l’évaluer

À l’examen clinique

Le profil et les lèvres orientent avant toute radiographie :

• Profil : convexe, angle naso-labial fermé (normes du cours : 100-110° chez la fille, 90-100° chez le garçon ; d’autres valeurs circulent selon les sources).
• Lèvres : au repos, le cours attend des lèvres jointes et 2-3 mm d’incisive exposée. Une inocclusion labiale (écart de plus de 3 mm au repos), une fermeture forcée avec contraction de la houppe du menton signent un déséquilibre.
• Surplomb : normal autour de 2 mm pour le Boileau ; le cours donne 1-2 mm comme idéal et la littérature 2-3 mm. Il se mesure en demi-millimètres sur l’incisive la plus vestibulée.
• Diastèmes associés à une proalvéolie supérieure, avec ou sans béance : signe d’appel d’une habitude.

Pour la biproalvéolie, le cours du D.U. retient trois signes : inocclusion labiale au repos, biprochéilie, sillon labio-mentonnier marqué. Le Boileau complète : profil sous-nasal convexe, angle naso-labial fermé, tissus mous épais, procès incisifs inclinés et très minces à la palpation, langue volumineuse, lèvres hypotoniques, déglutition atypique. La méthode d’examen complète est dans l’examen clinique orthodontique.

Sur la téléradiographie

Les normes de Steiner du D.U. (identiques à celles du Boileau) :

Dans l’analyse de Tweed du D.U., l’IMPA (88° ± 3) augmente et le FMIA (67° ± 3) diminue quand l’incisive inférieure est vestibulée. Pour les lèvres, le Boileau place les lèvres sur la ligne S de Steiner, la lèvre supérieure à −1 mm et l’inférieure à 0 mm de la ligne E de Ricketts ; l’angle Z diminue dans les profils protrusifs (75° ± 5 au D.U.).

En biproalvéolie, le Boileau décrit des angles et des distances incisifs augmentés aux deux arcades, un angle interincisif très fermé, des lèvres en avant des lignes S et E et un angle Z très diminué. Deux exemples enseignés au D.U. :

• I-NA 12 mm / 29°, i-NB 11 mm / 34°, IMPA 96° : biproalvéolie ;
• I-NA 8 mm / 29°, i-NB 9 mm / 30°, I/i 120° : biproalvéolie, avec un Po-NB de 1 mm contre un i-NB de 9 mm, soit un écart de Holdaway très défavorable.

Ces mesures se calculent dans l’analyse de Steiner et l’analyse de Tweed, et sur un cliché avec l’analyse céphalométrique en ligne.

Les sources ne s’accordent pas sur tous les chiffres : tolérance des distances de ± 1 ou ± 2 mm, angle interincisif de 131° (Steiner), 135° (Tweed) ou 130° (Ricketts), IMPA de 88° ± 3 au D.U. contre 85-92° chez le Boileau. Règle du cours : aucune valeur isolée ne suffit pour décider.

Les normes ne valent pas pour tout le monde

Les normes de Steiner, Tweed ou Ricketts viennent de populations auxquelles le patient n’appartient pas forcément. Le Boileau juge indispensable d’utiliser des normes propres à l’ethnie, et cite la population maghrébine parmi celles dont les incisives sont normalement plus vestibulées. Il demande aussi d’individualiser la cible incisive selon l’ethnie, l’épaisseur de la symphyse et du parodonte, l’équilibre labio-lingual et le profil. Chez un patient maghrébin, un I/NA légèrement au-dessus de la norme ne suffit donc pas à poser une proalvéolie : le visage, les lèvres et le parodonte tranchent.

D’où viennent les dents en avant ?

Les sources décrivent plusieurs facteurs, souvent associés. Pour la plupart, il s’agit de mécanismes plausibles et de facteurs favorisants plus que de causes démontrées.

• Succion du pouce ou d’un doigt : proalvéolie supérieure et rétroalvéolie inférieure selon la position du pouce, surplomb augmenté, béance. Les effets dépendent du type de succion, de son intensité, de sa fréquence et de sa durée ; elle touche d’abord le « tiroir » alvéolo-dentaire, puis le squelette.
• Langue : selon la synthèse du cours, une langue haute s’associe à une proalvéolie maxillaire, une langue moyenne interposée à une biproalvéolie ou une béance, une langue basse à une proalvéolie mandibulaire. La posture de repos compterait plus que la déglutition isolée. Le Boileau rappelle que l’effet squelettique de la pulsion linguale est faible et que son rôle causal est discuté : pour Subtelny, elle serait une simple adaptation à la morphologie.
• Ventilation buccale, langue basse, déglutition atypique et succions vont souvent ensemble.
• Composante ethnique et familiale : pour la biproalvéolie, le Boileau retient trois étiologies souvent associées : ethnique, déséquilibre labio-lingual en faveur de la langue, et dysharmonie dento-maxillaire exprimée par la vestibuloversion.
• Manque de place : le cours insiste sur la DDM masquée. Une proalvéolie incisive peut absorber un déficit d’espace sans aucun chevauchement visible ; conclure « pas d’encombrement, donc pas de DDM » est une erreur listée par la base.
• Classe II division 1 : vestibuloversion des incisives maxillaires par définition, avec un surplomb au moins égal à la Classe II molaire ; l’interposition de la lèvre inférieure entretient le surplomb. Voir la classification d’Angle.

Les habitudes et leur dépistage sont développés dans Habitudes et dysfonctions en orthodontie.

Pourquoi s’en occuper

• Le risque traumatique. Le cours de Classe II classe la protection du bloc incisif parmi les « urgences orthodontiques », et le Boileau rapporte, d’après une méta-analyse de Nguyen, qu’un surplomb de plus de 3 mm double environ le risque de traumatisme des incisives maxillaires. Une revue systématique plus récente, centrée sur les enfants des pays arabes (Hashim et coll., PeerJ, 2024, 23 études), retrouve une association entre surplomb supérieur à 3,5 mm et traumatisme (odds ratio 1,78), et une association plus forte encore avec une couverture labiale insuffisante (odds ratio 2,57) (PubMed). Ces études sont transversales : elles montrent une association, pas une relation de cause à effet.
• La fermeture labiale et le parodonte. Une fermeture forcée, une ventilation buccale, une gingivite incisive, un parodonte fin sollicité sont pour le Boileau les situations où réduire une biproalvéolie devient impératif. Le cours note aussi les récessions sur l’incisive la plus vestibulée.
• L’esthétique, qui reste un critère largement culturel (voir plus bas).
• Une supraclusion cachée. Bassigny signale qu’une proalvéolie supérieure due au pouce peut masquer une supraclusion constitutionnelle, qui apparaît à l’arrêt de la succion ou au redressement des incisives. Voir la supraclusion.

Prise en charge : des critères selon l’âge

Chez l’enfant

• Supprimer l’habitude : la période propice se présente rarement avant 6-7 ans pour des raisons de maturité. Le cours recommande une méthode douce en première intention (dialogue, parents impliqués, récompenses, calendrier de réussite) et bannit réprimandes et moyens coercitifs.
• Rééduquer la ventilation, puis la déglutition et la posture linguale ; l’âge optimal varie selon les sources (4 à 8 ans pour la formation initiale, 8-10 ans pour Bassigny).
• Intercepter les anomalies alvéolaires à risque : entre 6 et 12 ans, le Boileau cite la proalvéolie maxillaire parmi elles, en raison du risque traumatique. En Classe II, réduire ce risque fait partie des indications du traitement précoce, même pour les auteurs qui préfèrent sinon traiter en une seule phase.
• Une précaution : le cours de Classe II division 2 cite, parmi les diagnostics différentiels, la linguoversion iatrogène des incisives après un appareil amovible de correction de proalvéolie.

Les gestes d’interception sont décrits dans l’orthodontie interceptive.

Chez l’adolescent et l’adulte : extraire ou non

• Une protrusion seule crée un besoin d’espace. Reculer des incisives demande de la place : dans un exemple du cours, un FMIA de 57° représente à lui seul 8 mm d’espace nécessaire, sans aucun encombrement. Ce besoin entre dans la boîte de Steiner et l’espace total de Tweed.
• Ne pas vestibuler davantage. Gagner de la place en avançant les incisives est contre-indiqué en cas de proalvéolie préexistante (parodonte, instabilité, profil).
• Biproalvéolie de Classe I : la traiter ? Pour le Boileau, le critère est surtout esthétique et culturel, et la décision se partage avec le patient et sa famille ; elle devient impérative si la fermeture labiale demande un effort ou si le parodonte est fin. Sa réduction passe le plus souvent par des prémolaires, sauf diastèmes : on ferme alors d’abord les espaces en reculant les incisives (séquence test), et les extractions ne se décident qu’ensuite.
• Le choix des dents : les cours retiennent les 1res prémolaires en cas de DDM antérieure avec biproalvéolie, profil convexe et besoin d’ancrage maximal. En Classe II sans encombrement inférieur avec forte proalvéolie supérieure, l’extraction des seules 14-24 avec une Classe II molaire thérapeutique est une option décrite.
• Le profil fixe les limites. Profil rectiligne ou « à risque » (nez ou menton proéminent, lèvres minces) : prudence avant tout recul. Après extraction de quatre 1res prémolaires, selon Leonardi cité par le Boileau, la lèvre inférieure suit presque tout le recul incisif, la supérieure environ la moitié, et une légère protrusion persiste en général. Avec l’âge, les lèvres s’amincissent et reculent et la biprotrusion s’atténue : prudence avant d’accentuer une rétraction.

Les critères complets sont dans Extractions en orthodontie : critères.

L’ancrage et la stabilité

En biproalvéolie, le Boileau demande de corriger les troubles fonctionnels avant la rétraction, sous peine de perte d’ancrage et de va-et-vient favorisant les résorptions. L’ancrage molaire est le plus souvent maximal, et le nivellement se fait « vers l’arrière », sans aucune vestibuloversion tolérée. Le déséquilibre labio-lingual qui persiste est, pour le Boileau, la première cause de récidive : la normalisation des fonctions fait la stabilité, et la contention garde les espaces fermés. Voir Ancrage en orthodontie et la contention orthodontique.

En pratique

Devant un patient qui consulte pour des « dents en avant » :

1. Nommez le niveau atteint : dent, groupe alvéolaire, deux arcades, base.
2. Examinez lèvres et profil au repos : inocclusion labiale, contraction mentonnière, biprochéilie.
3. Mesurez le surplomb et notez la couverture labiale des incisives.
4. Recherchez une habitude, une posture linguale, une ventilation buccale.
5. Sur la téléradiographie, ne parlez de proalvéolie que si angle et distance sont augmentés ; confirmez par l’angle interincisif et l’IMPA.
6. Situez la base (SNA, SNB, ANB, Wits) avant d’écrire « prognathie ».
7. Interprétez les normes avec prudence chez un patient maghrébin : le visage et le parodonte priment.
8. Chiffrez le besoin d’espace lié au recul incisif, même sans encombrement.
9. Évaluez le parodonte (biotype fin, récessions) avant tout déplacement.
10. Partagez la décision d’extraction avec le patient et sa famille, et demandez l’avis d’un orthodontiste en cas de doute.

Questions fréquentes

Une dent en avant se corrige-t-elle seule ?

Les sources ne le décrivent pas comme la règle. Certaines béances légères régressent à l’abandon de l’habitude (Bassigny), et supprimer une succion lève un verrou fonctionnel. Mais rien n’indique qu’une proalvéolie installée, une biproalvéolie ou une composante squelettique disparaissent d’elles-mêmes, et un déséquilibre labio-lingual persistant entretient l’anomalie. Seul un examen dit ce qu’on peut attendre dans un cas donné.

Faut-il extraire des dents pour reculer des dents en avant ?

Pas systématiquement. Le recul incisif demande de l’espace, qui peut venir d’extractions de prémolaires, de diastèmes existants ou d’autres sources selon le cas. Les cours en font une décision à critères multiples : recul nécessaire, encombrement, profil, typologie verticale, parodonte, demande du patient. En biproalvéolie de Classe I, l’objectif est d’abord esthétique et se discute avec le patient, sauf fermeture labiale forcée ou parodonte fragile.

À quel âge consulter ?

Dès qu’une avancée des incisives, un surplomb important ou une habitude persistante est remarqué. Le cours ne fixe pas d’âge minimal pour une première consultation, à condition qu’elle ne débouche pas systématiquement sur un traitement ; le dépistage vise justement les anomalies qui s’aggraveraient, les dysfonctions et les habitudes déformantes. Un surplomb important chez un enfant actif justifie un avis précoce, en raison du risque traumatique. Consulter tôt ne veut pas dire traiter tout de suite.

Proalvéolie et prognathie, est-ce la même chose ?

Non. La proalvéolie concerne les dents et leur os alvéolaire ; la prognathie concerne la base osseuse entière (maxillaire ou mandibule) par rapport à la base du crâne. Les deux peuvent coexister, mais le traitement diffère : correction dento-alvéolaire d’un côté, orthopédie pendant la croissance ou chirurgie de l’autre.

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