Endognathie maxillaire : endoalvéolie ou disjonction ?
Devant une occlusion inversée latérale, la première question n’est pas « quel appareil ? » mais « où est le déficit ? ». Une arcade maxillaire trop étroite peut venir de dents versées en dedans sur une base normale (endoalvéolie) ou d’une base osseuse elle-même étroite (endognathie). La première relève d’une expansion dento-alvéolaire, la seconde d’une disjonction. Se tromper de siège, c’est verser des dents qui récidiveront. Cet article reprend, selon les cours du D.U. et les ouvrages de référence (Boileau, Bassigny), le diagnostic, le choix de l’appareil selon l’âge, les effets secondaires et la stabilité.
Endognathie et endoalvéolie : deux étages, deux traitements
Le sens transversal se lit sur deux étages : basal (normo-, endo- ou exognathie) et alvéolaire (normo-, endo- ou exoalvéolie).
L’endognathie maxillaire est une réduction des diamètres dans la partie basale du maxillaire, uni- ou bilatérale ; sa forme typique est symétrique, avec une occlusion croisée bilatérale. Son traitement orthopédique est la disjonction, c’est-à-dire la rupture de la suture médio-palatine et l’écartement des apophyses palatines.
L’endoalvéolie est une inclinaison linguale des procès alvéolaires latéraux sur une base de largeur normale. Uni- ou bilatérale, totale ou partielle, elle relève d’une expansion dento-alvéolaire.
Les deux étages se combinent : une endognathie peut être masquée par une exoalvéolie compensatrice. D’où le rôle central de l’inclinaison des procès.
Diagnostiquer le déficit transversal
Premier geste : guider en relation centrée
En intercuspidation, une mandibule qui dévie pour trouver un engrènement stable fait paraître unilatérale une anomalie bilatérale, et prendre le côté sain pour le côté anormal. Les cours insistent : guider en relation centrée avant de désigner le côté atteint.
Latérodéviation fonctionnelle ou asymétrie vraie ?
On compare les milieux et le menton dans quatre positions : intercuspidation, relation centrée, repos, bouche ouverte.
| Observation | Orientation |
|---|---|
| Milieux décalés en intercuspidation, coïncidents en RC, au repos et bouche ouverte ; occlusion inversée unilatérale | Latérodéviation fonctionnelle |
| Milieux coïncidents seulement bouche ouverte, ouverture en baïonnette | Latérodéviation d’origine articulaire |
| Milieu inférieur dévié dans toutes les positions, menton dévié | Latérognathie (asymétrie structurale) |
| Milieu inférieur dévié partout, menton centré, encombrement asymétrique | Déviation dentaire |
La forme la plus fréquente est l’endoalvéolie maxillaire avec latérodéviation : l’inversé paraît unilatéral, le menton est dévié en occlusion et se recentre en RC. Boileau ajoute un repère simple : un inversé unilatéral qui disparaît au repos oriente vers une latérodéviation par insuffisance maxillaire ; s’il persiste au repos, il faut penser à une asymétrie structurale. Une latérodéviation non traitée peut évoluer vers une latérognathie : c’est l’argument principal pour intercepter tôt.
Procès inclinés ou procès droits ?
Une fois la composante fonctionnelle repérée, le siège se juge sur les secteurs latéraux, en bouche et sur moulages.
| Critère | Endoalvéolie | Endognathie |
|---|---|---|
| Axes des dents postérieures | Versés en dedans | Droits ou compensés (voire exoalvéolie) |
| Base osseuse | Normale | Étroite (fosses nasales étroites à la téléradiographie de face) |
| Latéralité | Surtout unilatérale | Le plus souvent symétrique, croisé bilatéral |
| Exobuccal | Peu informatif, parfois menton dévié | Visage étroit et long, narines pincées, inocclusion labiale |
| Endobuccal | Défaut d’abrasion des cuspides palatines supérieures et vestibulaires inférieures | Arcade étroite et triangulaire, palais ogival, encombrement important |
| Traitement | Expansion dento-alvéolaire (quad’helix, plaque à vérin) | Disjonction |
Quelques repères complètent ce tableau, à lire ensemble et jamais isolément :
- courbe de Wilson : accentuée dans l’endognathie compensée et l’exoalvéolie, diminuée dans l’endoalvéolie ; une courbe nettement accentuée écarte l’endoalvéolie (Boileau) ;
- encombrement maxillaire sans encombrement mandibulaire : il oriente vers un hypodéveloppement maxillaire, donc vers l’endognathie (Boileau) ;
- distance intermolaire maxillaire sur moulages inférieure à 31 mm : maxillaire trop étroit, avec ou sans inversé (repère de McNamara cité par Boileau) ;
- téléradiographie de face, de préférence postéro-antérieure et prise en relation centrée : une latérodéviation crée de fausses asymétries mandibulaires sur un cliché pris en intercuspidation.
Deux mises en garde. Bassigny rappelait qu’aucune norme courante ne sépare à coup sûr endoalvéolie et endognathie symétriques : c’est un faisceau de signes. Et une occlusion latérale en bout à bout, ou à surplomb latéral réduit, n’est pas un transversal normal : elle peut verrouiller la mandibule sans inversé franc.
Ne pas confondre endognathie et DDM
Une endognathie s’accompagne souvent d’un encombrement maxillaire. Le traiter comme une simple dysharmonie dento-maxillaire, en alignant par expansion dento-alvéolaire, expose à la récidive de l’encombrement et au syndrome de Brodie iatrogène (occlusion en ciseaux). L’inverse est aussi vrai : une DDM par macrodontie relative ne se traite pas en élargissant.
En pratique, le bilan d’espace se refait après l’expansion, et les extractions éventuelles se décident ensuite. À la mandibule, l’expansion reste comptée à zéro dans le bilan, comme dans la boîte de Steiner. L’analyse de l’encombrement chiffre le manque de place, mais ne dit pas où se trouve le déficit transversal : c’est le rôle de l’examen des procès.
Expansion dento-alvéolaire : plaque à vérin et quad’helix
La plaque à vérin
Plaque amovible à vérin médian, elle donne une expansion lente, surtout alvéolaire. Repère retenu : 1/4 de tour par semaine pendant environ 3 mois, avant 9-10 ans. Variante enseignée : avant 8 ans, surtout si les 6 ne sont pas là, au plus un quart de tour tous les 3 jours à une semaine. Plus vite, la plaque perd sa rétention et la récidive augmente. En denture temporaire, une surélévation molaire facilite le désengrènement et le recentrage d’une latérodéviation. Sa limite principale reste la coopération.
Le quad’helix
C’est l’appareil d’expansion alvéolaire le plus utilisé, soudé à des bagues sur 16-26 ou amovible dans des gaines palatines. Repères du cours : force d’environ 500 g, première activation avant la pose, contrôle et réactivation environ toutes les 3 semaines à la pince 3 becs, correction obtenue en 6 mois au maximum. Avec une latérodéviation, il recentre aussi la mandibule ; on contrôle sur photos de face et sur les milieux. Pour un inversé latéral sans anomalie cinétique, un enseignant préfère les appareils fixes, dont l’efficacité ne dépend pas de la coopération.
Le quad’helix peut-il traiter une endognathie ?
Oui, dans une fenêtre étroite. Le repère retenu est le suivant : orthopédique (« disjonction lente ») avant environ 10 ans pour une endognathie, outil de l’endoalvéolie à tout âge. Boileau en précise les conditions : denture temporaire ou mixte, activation d’emblée supérieure à 6 mm, torque radiculo-vestibulaire et appui des bras latéraux sur les canines. Avec des forces faibles, l’effet reste alvéolaire ; en denture permanente, l’effet orthopédique est limité et inférieur à celui du disjoncteur. Un enseignant du D.U. réserve d’ailleurs le quad’helix à l’endoalvéolie en denture mixte, l’endognathie relevant de la disjonction : les deux lectures coexistent.
La disjonction maxillaire
Quand disjoindre ? L’âge et la maturation
Le repère retenu est idéal en denture mixte, limite 14-15 ans. Les cours ne donnent pas tous la même fourchette :
- 8 à 14 ans, âge limite 15 ans (un enseignant du D.U.) ;
- âge idéal 10-14 ans, suture active jusqu’à 15 ans environ (un autre) ;
- 8-14 ans avec limite à 14 ans (formation initiale).
Boileau constate qu’il n’existe pas de consensus sur l’âge limite et recommande de décider sur l’état de la suture (radiographie occlusale, CBCT) plutôt que sur l’âge seul. L’optimum se situe avant ou pendant le pic pubertaire, et la stabilité squelettique serait meilleure avant le pic. Plus la suture est interdigitée, plus la disjonction est difficile. Les sources divergent aussi sur l’âge d’ossification de la suture : la décision reste au praticien, imagerie à l’appui.
Le disjoncteur et son protocole
Hyrax sur 2 ou 4 bagues, Haas (bras noyés dans la résine au contact du palais), disjoncteur en éventail ou sur gouttières scellées, avec crochets s’il doit recevoir un masque facial : en denture mixte, les temporaires peuvent servir d’ancrage. On le place le plus haut possible dans le palais.
Protocole du cours :
- première activation le lendemain du scellement ;
- 2 × 1/4 de tour par jour (matin et soir) ; sur gouttières, 2 à 3 quarts de tour par jour ;
- durée de 5 à 10 jours selon les enseignants, jusqu’à la surcorrection.
Boileau décrit une variante (protocole de Sorel) : une semaine sans activation pour l’habituation, puis 1 à 2 quarts de tour par jour, phase active de 2 à 3 semaines. Les deux protocoles sont enseignés ; le choix revient au praticien.
Surveillance : un diastème interincisif apparaît en général vers le 3e jour et signe l’ouverture suturale, à confirmer par radiographie occlusale (une par semaine selon le cours). Le diastème peut manquer malgré une ouverture réelle, en cas d’encombrement incisivo-canin important par exemple : l’imagerie tranche. En revanche, sans ouverture après 2 semaines, on arrête : on ne fait plus que verser les dents.
Critère d’arrêt : les cuspides palatines des dents postéro-supérieures arrivent à peu près en regard des cuspides vestibulaires des postéro-inférieures. C’est la surcorrection voulue.
Ce que l’on gagne
Le cours estime l’élargissement souvent nécessaire à 6 à 8 mm. Boileau rapporte des gains moyens d’environ +3 mm en intercanin, +6 mm en interprémolaire et +6,5 mm en intermolaire ; le périmètre gagne environ 4 mm juste après la disjonction, mais en perd à peu près la moitié à long terme. Les 6-8 mm du cours correspondent donc à la région molaire, pas à la région canine.
Avant d’élargir : la mandibule
Une disjonction de grande amplitude doit prévoir comment l’arcade mandibulaire suivra. Sans cela, on crée une occlusion en ciseaux. Boileau cite les options : redressement spontané des procès mandibulaires (modeste), expansion alvéolaire mandibulaire par bi-hélix ou Crozat (stabilité discutée), correction sagittale. Une vestibuloversion molaire préexistante est à décompenser avant la disjonction, pour ne pas créer d’exocclusion.
Après la croissance : disjonction assistée
Chez l’adulte, ou quand la suture est synostosée, ou devant un déficit important (plus de 6 mm selon le cours), on passe à la disjonction chirurgicalement assistée : disjoncteur scellé avant l’intervention, Le Fort I et ostéotomie médiane, activation à partir de J8 à raison de 1 mm par jour pendant 10 jours, avec surcorrection. Boileau rapporte des variantes selon les équipes (seuil de 5 mm chez l’adulte, activation entre J2 et J8, 0,25 à 1 mm par jour) et une récidive de 5 à 25 %. Ces paramètres se fixent avec le chirurgien.
La disjonction assistée par minivis (le MARPE en est l’exemple le plus connu) ne figure pas dans les cours du D.U. Elle se discute en fin d’adolescence ou chez le jeune adulte, après le pic, pour une endognathie seulement, en alternative à la disjonction chirurgicalement assistée. Ce n’est jamais une option par défaut, et les sources utilisées ici ne lui fixent pas de borne d’âge chiffrée.
Chez l’adulte, une endoalvéolie bilatérale symétrique sans déviation relève d’une expansion orthodontique, pas d’une disjonction.
Effets secondaires : la divergence et le reste
Le sens vertical. Les cours retiennent que l’expansion augmente la divergence. Boileau et Bassigny la décrivent comme faible et en partie transitoire (rotation postérieure mandibulaire de 1 à 2°, qui récidive à moitié selon Bassigny). La conduite qui en découle : prudence chez l’hyperdivergent, chez qui un disjoncteur collé à recouvrement occlusal est préféré. Les élastiques de cross-bite, qui égressent les molaires, sont contre-indiqués chez l’hyperdivergent. D’où l’intérêt d’avoir situé la divergence sur la téléradiographie de profil avant de poser l’appareil (voir le cours de céphalométrie, FMA et SN-GoGn).
Les effets dentaires et parodontaux. Une expansion en simple version, surtout au quad’helix, vestibule les molaires et égresse les cuspides palatines : le torque molaire se contrôle. Des résorptions sont décrites sur les molaires d’appui du disjoncteur. En fin de croissance, la disjonction orthopédique expose aux versions, aux fenestrations, à la nécrose palatine et à la non-ouverture.
La ventilation. La disjonction élargit les fosses nasales et peut faciliter le passage à la ventilation nasale, sans que ce passage soit systématique ni rapide. Le rôle causal de la ventilation buccale dans l’étroitesse maxillaire n’est pas établi par les données probantes : l’expansion ne se pose pas comme traitement d’une obstruction nasale, et le bilan ORL garde sa place.
Stabilité et contention
L’expansion récidive beaucoup : la revue de Raberin (2001), citée par Boileau, rapporte une récidive dans près d’un cas sur deux, au quad’helix comme au disjoncteur. Ce chiffre est une moyenne de revue, pas un pronostic individuel. Trois leviers la limitent :
- la surcorrection, jusqu’au critère d’arrêt décrit plus haut ;
- la contention : après disjonction, vérin bloqué et disjoncteur laissé en place au moins 3 mois (la suture se régénère en environ 90 jours selon Haas), puis arc transpalatin, quad’helix passif ou plaque palatine ; selon les enseignants, les durées vont de 1 à 6 mois, le minimum de 3 mois étant le repère retenu. Après expansion alvéolaire, contention obligatoire, de durée proportionnelle à l’expansion ;
- la rééducation des fonctions : langue haute, déglutition, ventilation nasale, avec l’ORL et l’orthophoniste. Dans l’endognathie, la ventilation ne se rééduque qu’après vérification de la perméabilité des voies aériennes (examen du pharynx, avis ORL).
L’expansion intercanine est la moins stable : plus on élargit, plus la récidive est probable.
Où placer le transversal dans le plan
En denture mixte, la correction transversale est la première phase, dans l’ordre enseigné : transversal, vertical, antéro-postérieur. Un verrou transversal peut retenir la mandibule en arrière ; on ne pose donc pas un activateur de classe II sur une endognathie non traitée. En classe III avec endognathie, la disjonction s’associe au masque facial.
En pratique
- Guidez en relation centrée avant de désigner le côté atteint.
- Comparez milieux et menton en intercuspidation, en RC, au repos et bouche ouverte : latérodéviation, latérognathie ou déviation dentaire ?
- Notez l’inclinaison des procès latéraux : versés en dedans (endoalvéolie) ou droits sur base étroite (endognathie).
- Situez l’âge, le stade, la maturation et, au-delà de la fourchette des cours, l’état de la suture.
- Endoalvéolie : plaque à vérin chez le jeune enfant, quad’helix ensuite.
- Endognathie : quad’helix orthopédique avant environ 10 ans et sous conditions ; disjonction ensuite, limite 14-15 ans ; au-delà, disjonction assistée.
- Vérifiez la divergence et prévoyez la réponse de l’arcade mandibulaire.
- Surcorrigez, bloquez le vérin au moins 3 mois, rééduquez, et refaites le bilan d’espace avant de décider des extractions.
Questions fréquentes
Comment différencier une endognathie d’une endoalvéolie ?
Par l’inclinaison des procès alvéolaires latéraux : versés en dedans sur base normale pour l’endoalvéolie, droits ou compensés sur base étroite pour l’endognathie. Un inversé bilatéral symétrique, un palais ogival et un encombrement maxillaire isolé plaident pour l’endognathie.
Jusqu’à quel âge peut-on faire une disjonction maxillaire ?
Les cours retiennent un idéal en denture mixte et une limite vers 14-15 ans. Boileau souligne l’absence de consensus et conseille de juger l’état de la suture à l’imagerie. Au-delà, on discute une disjonction assistée.
Un quad helix suffit-il pour une occlusion inversée latérale ?
Pour une endoalvéolie, oui. Pour une endognathie, seulement avant environ 10 ans et sous conditions (activation d’emblée supérieure à 6 mm, torque radiculo-vestibulaire) ; plus tard, la disjonction est l’option enseignée.
Combien de temps garder le disjoncteur après l’expansion ?
Vérin bloqué, au moins 3 mois selon le repère retenu, le temps que la suture se réorganise ; puis un arc transpalatin, un quad’helix passif ou une plaque palatine. Les durées enseignées vont de 1 à 6 mois. La rééducation des fonctions fait partie de la contention.
La disjonction rend-elle la face plus longue ?
Elle augmente la divergence selon les cours ; les ouvrages décrivent un effet faible et en partie transitoire. Chez l’hyperdivergent, prudence et disjoncteur collé à recouvrement occlusal.
Avec GS Ortho
Dans GS Ortho, le studio de diagnostic guidé vous fait noter l’inclinaison des procès alvéolaires lors de l’examen des arcades. C’est cette donnée qui oriente vers l’endognathie ou l’endoalvéolie ; si elle manque, le studio la nomme au lieu de supposer un siège. Les appareils proposés tiennent compte de l’âge et du stade du patient, et le transversal à régler passe avant les propositions sagittales. Rien n’est appliqué d’office : la décision reste la vôtre, et vous pouvez demander l’avis d’un orthodontiste depuis le cas.