Agénésie incisive latérale : fermer ou ouvrir l’espace ?
Une latérale maxillaire absente pose une question qui revient à chaque cas : faut-il fermer l’espace en transformant la canine en latérale, ou l’ouvrir pour remplacer la dent par une prothèse ou un implant ? Les cours sont nets sur un point : la réponse ne se lit pas sur la dent manquante, mais sur le profil, le sens vertical, la dysharmonie dento-maxillaire (DDM) et la classe. Toute solution reste un compromis. Cet article reprend le diagnostic, les critères de choix, ce qu’implique chaque option et le calendrier pluridisciplinaire.
Une anomalie fréquente, rarement isolée
Hors dents de sagesse, les agénésies touchent environ 5 % de la population, un peu plus souvent les femmes (1,37 femme pour 1 homme selon Boileau). D’après les chiffres de Polder repris par les cours, les latérales maxillaires représentent 22,9 % des agénésies, derrière les deuxièmes prémolaires mandibulaires (41 %) et devant les deuxièmes prémolaires maxillaires (21,2 %). Contrairement aux autres agénésies, celle de la latérale est le plus souvent bilatérale.
Un cours d’interception donne un autre ordre (incisives supérieures en tête) ; la lecture d’après Polder reste la lecture classique.
Deux réflexes à garder :
- l’agénésie est familiale : interrogez sur la fratrie et les parents ;
- elle s’accompagne souvent d’autres anomalies : canine à risque d’inclusion (elle perd le guide de la latérale), latérale controlatérale riziforme ou naine, microdontie d’autres dents, retard de développement dentaire, anomalies de structure.
Devant des agénésies multiples, des anomalies de forme ou de structure, un retard d’éruption ou un palais très ogival, pensez à un syndrome (dysplasie ectodermique, syndrome de Rieger…) : examen de la face, des phanères en cas d’oligodontie, et avis médical spécialisé.
Poser le diagnostic
Devant une latérale absente de l’arcade, il faut d’abord trancher entre retard d’éruption, inclusion, agénésie et perte acquise (traumatisme, avulsion). Seule la radiographie conclut.
- Anamnèse : antécédents familiaux, fente ou syndrome, traumatisme, extraction antérieure.
- Signes cliniques d’appel : latérale temporaire persistante au moins 6 mois après la date normale d’éruption, surtout si l’homologue est en place ; temporaire non mobile alors que l’âge dentaire est dépassé ; perte d’une temporaire non remplacée avec migration des voisines.
- Diagnostic différentiel : retard d’éruption (qui touche le plus souvent toute la denture), dent incluse, ectopie ou transposition de germe, fusion, extraction antérieure.
- Imagerie : la panoramique est l’examen de dépistage (germes présents, âge dentaire, orientation des germes canins). Une agénésie ne donne aucune image de germe.
- Occlusion et arcade : dans une agénésie antérieure ou devant une latérale riziforme, le milieu dévie souvent du côté atteint. Vérifiez que le menton n’est pas dévié : l’asymétrie est alors dentaire, pas squelettique.
Une série de photos standardisée (sourire, vues endobuccales de face et de profil) documente dès le départ la forme et la teinte des canines, la ligne des collets et l’exposition dentaire au sourire, qui pèseront dans la décision. Le protocole photos orthodontiques détaille les vues utiles.
En denture mixte : guider la canine, différer la décision
Le traitement est différé en denture mixte stable ou en denture permanente. Mais un geste se fait tôt, quelle que soit la solution future : selon Boileau, extraire la latérale temporaire pour que la canine évolue au contact de la centrale.
- Si l’on ferme ensuite, la canine arrive directement à sa future place.
- Si l’on ouvre, la canine entretient l’os du site, et sa distalisation ultérieure créera le volume osseux nécessaire à l’implant.
La décision définitive attend l’éruption de la canine, parce que sa forme et sa teinte font partie des critères. L’abstention reste justifiée quand les espaces sont régulièrement répartis sans doléance esthétique, ou quand la motivation manque.
Les critères de choix
Boileau en donne quatre : l’âge et la motivation, l’esthétique faciale et la malocclusion associée (le critère principal), la forme et la teinte de la canine, la symétrie de l’agénésie. Un set-up est recommandé avant de décider.
| Plutôt FERMER (substitution) | Plutôt OUVRIR (remplacement) |
|---|---|
| Classe I avec DDM et biproalvéolie | Classe I sans DDM |
| Classe II division 1, notamment par prognathie maxillaire | Classe II par rétrognathie mandibulaire, classe II division 2 |
| Profil convexe, angle nasolabial fermé | Profil rétrusif, nez long ou angle nasolabial ouvert |
| Hyperdivergence | Hypodivergence, supraclusion |
| Forte déviation du milieu dans une agénésie unilatérale | Classe III, bout à bout incisif |
| Canine de forme et de teinte favorables | Dysfonction de l’ATM |
| Place abondante : microdontie avec diastèmes, autre dent absente dans le secteur, expansion prévue |
Plusieurs critères complètent ce tableau :
- La canine. Une canine trop saturée, foncée, globuleuse, triangulaire ou très convexe est une contre-indication relative à la fermeture : relative, car le blanchiment et les facettes peuvent compenser. Bassigny et Canal orientent vers l’ouverture devant une canine très jaune ou trop globuleuse.
- La symétrie. Une agénésie unilatérale fermée crée un contraste avec la latérale restante, sauf si des extractions permettent de symétriser. Bassigny propose, si la latérale controlatérale est naine, de l’extraire tôt et de traiter comme une agénésie bilatérale.
- La typologie. Pour Bassigny : chez la face longue, pas de distalisation ; chez la face courte, pas de mésialisation.
- Le parodonte et l’ATM. Un défaut parodontal (gencive attachée, corticale) ou des signes articulaires orientent vers l’ouverture, pour garder les canines en classe I.
- L’adulte. Selon l’EMC et Canal, on ouvre surtout en classe I molaire sans autre anomalie (ou en classe III), ou si la canine se prête mal à sa transformation ; on ferme si la canine est favorable, en classe II squelettique par promaxillie, ou en classe I avec une DDM qui impose l’extraction de prémolaires mandibulaires.
Un désaccord à connaître : la classe II. Le polycopié de formation initiale indique la fermeture « en classe II » mais l’ouverture en classe II division 2. Boileau distingue la classe II par prognathie maxillaire (fermer) de la classe II par rétrognathie mandibulaire (ouvrir) ; Canal et l’EMC le rejoignent pour l’adulte. Bassigny, plus ancien, ferme en classe II sans distinguer les deux mécanismes. À vous de situer le cas : le profil reste l’arbitre.
Fermer l’espace : la transformation canine
Dans la substitution, la canine devient latérale et la première prémolaire devient canine.
La séquence
On mésialise la canine au contact de la centrale, puis on ferme l’espace distal par mésialisation des secteurs latéraux ou par rétraction incisivo-canine, selon l’occlusion. L’ancrage antérieur est à renforcer pour éviter un recul incisif qui creuserait le profil (masque, minivis).
L’occlusion finale dépend des extractions mandibulaires :
- sans extraction mandibulaire : classe II molaire et canine thérapeutique, fonction de groupe ;
- avec extraction de deux prémolaires mandibulaires : classe I molaire, classe II canine ;
- avec extraction d’une incisive mandibulaire : classe I canine et molaire, mais arc incisif très réduit.
Les finitions
- Canine : angulation pour le point de contact, collet placé un peu plus occlusal que les voisins, coronoplastie des faces proximales, de la face palatine et de la pointe, torque adapté ; facette si la forme ou la teinte restent défavorables.
- Première prémolaire : légère égression (± gingivoplastie), torque radiculo-vestibulaire accru pour recréer la bosse canine sans fenestration, meulage de la cuspide palatine, rotation mésio-palatine pour masquer la face mésiale.
- Après traitement : équilibration occlusale, et contention collée maxillaire, car une légère réouverture est possible.
Avantages et limites
La fermeture donne un traitement plus court, en un temps, sans prothèse ni second intervenant, et moins coûteux. En contrepartie : risque de profil creusé par la rétraction antérieure, arcade raccourcie et sourire réduit, ligne des collets moins harmonieuse, occlusion dynamique en fonction de groupe, coronoplasties.
Ouvrir l’espace : préparer le site prothétique
Combien ouvrir ?
| Repère | Valeur ou règle (Boileau) |
|---|---|
| Largeur à ouvrir | celle de la latérale controlatérale si elle est normale ; ou proportion d’or (latérale ≈ 2/3 de la centrale, soit ≈ 6 mm pour une centrale de 9 mm) ; ou calcul par Bolton ; set-up |
| Place pour un implant | diamètre de l’implant + au moins 1 mm de chaque côté, soit ≈ 6 à 7 mm |
| Début | au plus tôt vers 13 ans, en extrayant la canine temporaire juste avant de distaler la canine permanente |
La mécanique
On distale la canine, ce qui crée de l’os en mésial : d’après Kokich, la crête ainsi créée ne perd qu’environ 1 % en 4 ans, contre 34 % après une extraction. On rapproche centrales, prémolaires et molaires en classe I, et on crée une divergence entre les racines de la centrale et de la canine, à contrôler sur rétro-alvéolaires (la panoramique déforme). Attention à la vestibuloversion incisive parasite (environ 9,5° en moyenne selon Beyer) : l’ancrage maxillaire doit la prévenir. Chez l’adulte, le multi-attaches est indispensable pour contrôler les axes radiculaires des dents bordantes.
L’attente de l’implant
L’implant ne se pose qu’après la fin de croissance vérifiée : en moyenne 16-17 ans chez la fille et 20-21 ans chez le garçon, avec une forte variabilité. Boileau, d’après Kokich, demande une hauteur Na-Me stable sur deux téléradiographies de profil espacées de 6 à 12 mois. Posé pendant la croissance résiduelle, un implant se comporte comme une dent ankylosée : il paraît en infraclusion, avec des collets décalés.
Pendant l’attente, la contention doit être fixe si elle dure : sous contention amovible seule, environ 11 % des patients perdent la place (Olsen et Kokich). Chez le jeune qui attendra des années, un bridge collé sans préparation contient et restaure à la fois ; pour une attente courte, un amovible appuyé sur les cingulums, sans comprimer la crête, suffit.
Deux calendriers sont possibles : traiter à l’âge orthodontique habituel (longue contention) ou à l’âge implantaire (pas d’attente, mais traitement moins bien accepté).
Quelle prothèse ?
| Solution | Points clés |
|---|---|
| Implant unitaire | respecte les voisines, succès > 95 %, plusieurs étapes, site parfois insuffisant, pose après la fin de croissance |
| Bridge collé | plus rapide et plus précoce, reflets grisâtres possibles, plutôt contre-indiqué en supraclusion et surtout en cas de bruxisme |
| Bridge conventionnel, cantilever | réservé aux voisines délabrées, exceptionnel |
Un second désaccord : le polycopié de formation initiale juge l’implant souvent contre-indiqué après ouverture (os faible) et donne le bridge collé comme la solution la plus souvent indiquée ; Boileau, lui, juge stable l’os créé par la distalisation canine et rapporte plus de 95 % de succès implantaires. Les deux visent peut-être des situations différentes, ouverture avec ou sans déplacement de la canine.
L’ouverture conserve le nombre de dents, la classe I molaire et canine, la continuité et la symétrie de l’arcade, et épargne le profil. Elle impose en revanche un traitement plus long, une prothèse transitoire parfois pendant des années, plusieurs intervenants, un coût plus élevé et une prothèse qui vieillira et sera presque certainement refaite.
Bolton, microdontie et latérale riziforme
L’agénésie de la latérale va souvent de pair avec une microdontie : latérale controlatérale riziforme ou naine, parfois réduction de plusieurs dents. Des latérales maxillaires petites sont un exemple classique de dysharmonie dento-dentaire (DDD), c’est-à-dire une mauvaise proportion entre les dents des deux arcades. À ne pas confondre avec la DDM, qui compare les dents à l’arcade.
L’indice de Bolton la chiffre. Le rapport antérieur (somme des 6 dents antérieures mandibulaires sur la somme des 6 maxillaires) vaut en moyenne 77,2 % (74,5 à 80,4 % chez les excellentes occlusions) ; le rapport global, 91,3 % (87,5 à 94,8 %). Trois règles :
- la DDD se pose en denture permanente : en denture mixte, une dysharmonie transitoire est possible ;
- un écart d’au moins un écart type fait suspecter une DDD, que l’on confirme par un set-up ; le rapport de Bolton n’est pas un couperet ;
- l’analyse suppose les douze dents : pour une dent absente, on retient souvent la largeur de l’homologue controlatérale si elle est normale.
L’analyse de Bolton en ligne calcule les deux rapports et l’excès en millimètres à partir de vos mesures sur moulage.
Devant des latérales réduites, Boileau propose de les placer en classe I canine avec des espaces mésial et distal, puis de les reconstituer (composite ou prothèse). Bassigny oriente vers l’ouverture en cas de microdontie généralisée. Le cours du D.U. cite enfin la latérale riziforme parmi les situations où l’extraction d’une incisive peut se discuter, toujours après set-up.
Une décision pluridisciplinaire
L’orthodontiste voit le patient le plus souvent et coordonne, mais le plan se construit à plusieurs :
- le plan initial est arrêté par tous (orthodontiste, prothésiste, implantologiste, parodontiste) : ouvrir ou fermer un espace implantaire se décide avant le début du traitement ;
- les éléments prothétiques futurs figurent dès le set-up ;
- le restaurateur fixe le moment de la restauration finale, qui se fait après l’orthodontie ;
- le patient et sa famille doivent connaître la durée, le coût, les étapes et la contention de chaque option. La satisfaction rapportée (93 % après fermeture contre 65 % après ouverture, Robertsson et Mohlin) vient d’une étude ancienne, sans implants : elle ne doit pas peser seule.
En pratique
- Confirmez l’agénésie à la radiographie et cherchez les anomalies associées : canines, latérale controlatérale, autres agénésies, signes de syndrome.
- Interrogez sur les antécédents familiaux.
- En denture mixte, discutez l’extraction de la latérale temporaire pour guider la canine contre la centrale.
- Attendez l’éruption de la canine pour juger sa forme et sa teinte ; photographiez sourire et arcades.
- Situez le cas : profil, angle nasolabial, divergence, classe, DDM, recouvrement, ATM, parodonte.
- Mesurez le Bolton en denture permanente et confirmez toute dysharmonie par un set-up.
- Réunissez prothésiste et implantologiste avant de commencer ; consignez l’option retenue et ses raisons.
- Si vous ouvrez : contrôlez la divergence radiculaire sur rétro-alvéolaires, tenez l’espace par une contention fixe, et vérifiez la fin de croissance sur deux téléradiographies avant l’implant.
Questions fréquentes
À quel âge décider entre fermeture et ouverture ?
La décision définitive attend l’éruption de la canine, pour en juger la forme et la teinte. Avant, en denture mixte, on prépare : extraction de la latérale temporaire pour guider la canine. L’ouverture d’espace commence au plus tôt vers 13 ans selon Boileau.
Quand peut-on poser l’implant ?
Après la fin de croissance vérifiée sur deux téléradiographies, pas sur la seule foi de l’âge. D’ici là, l’espace est tenu par une contention, de préférence fixe.
La transformation canine donne-t-elle un bon résultat esthétique ?
Elle peut, si la canine s’y prête (forme, teinte) et si le profil supporte la fermeture. Les coronoplasties, l’égression de la prémolaire, le blanchiment ou une facette affinent le résultat. Chez un patient au profil rétrusif ou en classe II division 2, la fermeture risque de creuser le profil.
Que faire si une seule latérale est absente ?
Le risque est l’asymétrie entre la canine transformée et la latérale restante. Selon les cas : ouvrir du côté atteint, substituer d’un seul côté si l’occlusion le permet, ou symétriser en extrayant la latérale controlatérale, surtout si elle est riziforme ou naine. Le set-up aide à comparer les options.
Avec GS Ortho
Dans GS Ortho, le studio de diagnostic guidé en 12 planches rassemble l’examen clinique, les photos, la céphalométrie assistée par IA (29 points à vérifier) et le plan de traitement du même patient : le profil, la divergence et la classe sont sous vos yeux au moment de choisir entre fermeture et ouverture. La décision reste la vôtre, et l’avis d’un orthodontiste se demande à un clic, depuis le cas. Les données restent hébergées chez vous.