Classe II division 2 : diagnostic, pièges et principes
La classe II division 2 ne se traite pas comme une division 1 avec des incisives « à l’envers ». Les cours du D.U. la présentent comme une entité à part : hypodivergence, hypertonie musculaire, supraclusion, décalage souvent faible. C’est d’ailleurs la seule forme de la classification d’Angle que la terminologie reconnaît comme une véritable entité clinique. Voici son diagnostic, ses pièges et les critères qui orientent la prise en charge.
Une entité à part
On parle de classe II division 2 lorsque la classe II s’accompagne d’une palatoversion des incisives maxillaires (les deux centrales, ou les quatre incisives) qui masque le décalage, avec une supraclusion. La supraclusion y est constante ; la béance n’y est jamais décrite.
Sa fréquence varie selon les sources : environ 10 % des dysmorphoses selon le cours du D.U., 2 à 3 % de la population selon Parielle. Elle est plus fréquente chez l’adulte, une division 1 pouvant évoluer en division 2 par recul labial. Sur le sexe, les sources se contredisent (trois filles pour un garçon selon Parielle, moins fréquente chez les filles selon Bassigny).
Le tableau clinique
Le visage et le profil
Le visage est souvent harmonieux, et c’est un piège.
- Face : visage carré, diamètres transversaux et bigoniaque augmentés, masséters saillants, pommettes larges, symphyse très marquée.
- Lèvres : fines, toniques, jointes au repos (90 % sans effort selon Ridley) ; lèvre supérieure courte ; lèvre inférieure éversée, plaquée sur les incisives supérieures ; stomion haut.
- Profil : sous-nasal concave, lèvre inférieure en retrait, sillon labio-mentonnier marqué, angle goniaque fermé. Le menton est saillant mais équilibré dans la forme primitive, plus rétrusif dans la forme secondaire.
- Vertical : étage inférieur réduit, sourire gingival fréquent, espace libre de repos augmenté (6 à 8 mm).
Les arcades et l’occlusion
- Arcade maxillaire courte, large, carrée, voûte profonde en avant ; incisives palatoversées et égressées, bords libres sous le plan d’occlusion ; plan d’occlusion « en marche d’escalier » en distal des canines.
- Arcade mandibulaire carrée ou triangulaire, peu d’encombrement, courbe de Spee accentuée, facettes d’abrasion incisives.
- Rapports inter-arcades : classe II canine, classe II molaire en général modérée, surplomb normal ou très faible (de l’ordre de 1 mm).
- Supraclusion : le recouvrement dépasse 3 mm ; elle peut aller jusqu’à la morsure palatine ou de la gencive vestibulaire inférieure, motif de consultation fréquent.
Cherchez aussi les anomalies dentaires associées : 59 % des 100 patients de Frapier en présentaient (forme, nombre, position). Boileau signale ce qui gênera le traitement : coudure corono-radiculaire des incisives maxillaires, qui limite le torque, et cingulum abrasé, qui offre un mauvais calage vertical. La panoramique est indispensable.
Les formes cliniques
Les cours décrivent les trois formes de Bassigny, de sévérité croissante :
| Forme | Incisives | Caractéristiques |
|---|---|---|
| 1 (la plus courante) | 11 et 21 palatoversées, 12 et 22 vestibuloversées | Tableau typique |
| 2 | 3 ou 4 incisives palatoversées | Canines ectopiques vestibulaires ou incluses palatines |
| 3, « Deckbiss » (couvercle de boîte) | Tout le groupe incisivo-canin palatoversé et en supraclusion | Courbe de compensation maxillaire inversée, prémolaires maxillaires en vestibuloclusion ; la plus sévère |
Frapier et Massif lisent aussi le siège de la supraclusion : centrales et latérales avec une Spee subnormale ; centrales seules, quand les latérales sont petites et échappent à la lèvre inférieure ; ou incisives des deux arcades, avec stomion haut et Spee marquée. Cette lecture prépare le nivellement.
Ce que montre la téléradiographie
Selon le cours du D.U., la céphalométrie d’une division 2 se reconnaît surtout à :
- un angle interincisif quasi constamment supérieur à 140°, pour une norme de 131° ± 5 en analyse de Steiner ;
- un axe facial et un axe incisif supérieur convergents en bas et en avant ;
- une divergence diminuée (FMA, GoGn-SN, axe Y) ;
- un ANB très variable, de −2° à +11° selon les séries.
La division 2 n’est donc pas définie par l’importance du décalage squelettique ; pour Bassigny, seule la linguoversion de l’incisive supérieure diffère nettement. Boileau demande de chiffrer l’angle interincisif et l’axe des deux incisives, et de rechercher une coudure corono-radiculaire.
La classification de Dougherty, reprise par Boileau, aide à situer le cas : forme X (78 %) à profil harmonieux et faible décalage, forme Y (18 %) à face courte et profil sous-nasal concave, forme Z (4 %) à menton en retrait et incisive inférieure vestibulée, qui ressemble à une division 1.
Points, plans et normes : voir le cours complet de céphalométrie.
Pathogénie : primitive ou secondaire
La classification de Darqué, enseignée au D.U., distingue deux formes :
- la forme primitive, héréditaire : décelable dès la denture temporaire, musculature puissante, infraclusion molaire, décalage squelettique faible, dominée par l’hypodivergence et la rotation antérieure. Peck la résume par « de petites dents dans de larges maxillaires ». L’hérédité n’explique pas tout : la matrice musculaire, avec une sangle ptérygo-massétérine large et antérieure, entretient le tableau ;
- la forme secondaire, acquise et dysfonctionnelle : typologie de classe II squelettique (ANB augmenté, SNB diminué), lèvre inférieure sur le bord libre des incisives supérieures, langue à leur apex, interposition linguale latérale responsable d’une infra-alvéolie molaire.
Les définitions ne coïncident pas d’un auteur à l’autre. Boileau définit la forme secondaire comme la compensation alvéolaire d’une classe II squelettique, et non par la dysfonction. La nature même de l’anomalie est discutée : « purement occlusale » pour le cours du D.U., qui décrit pourtant une forme primitive squelettique ; dento-squelettique pour Parielle ; composante squelettique en rotation antérieure pour Frapier. Ces divergences expliquent que deux cours ne proposent pas la même stratégie.
Enfin, il existe une division 2 iatrogène : reculer les incisives supérieures d’une division 1 en denture mixte sans contrôler le torque peut la créer.
L’encombrement apparent : l’effet couvercle
C’est le piège diagnostique le plus coûteux. À la mandibule, la division 2 montre souvent un encombrement incisif qui n’est qu’apparent : les incisives inférieures, enfermées sous le couvercle des incisives supérieures palatoversées et poussées en lingual par une lèvre inférieure tonique, se chevauchent faute de pouvoir se placer. Les cours parlent d’effet couvercle. Sauf dysharmonie dento-maxillaire associée, cet encombrement se résout en grande partie lorsque l’incisive retrouve sa position.
Trois conséquences pratiques en découlent :
- Ne pas lire le chevauchement comme une DDM vraie. Une rétroalvéolie réduit l’espace mesuré et fabrique une fausse DDM : le chiffre brut du moulage surestime alors le besoin réel.
- Les extractions pilotées sont contre-indiquées dans la classe II division 2 : la linguoversion incisive qu’elles entraînent aggraverait la supraclusion.
- Le bilan d’espace se fait avec la position incisive visée. Dans la boîte de Steiner, le repositionnement incisif est ici souvent un gain et non une perte, et c’est lui qui change la décision. L’outil analyse de l’encombrement chiffre l’espace disponible et nécessaire ; reste à l’interpréter en tenant compte de la rétroalvéolie.
Verrou antérieur, fonctions et ATM
La supraclusion d’une division 2 n’est pas qu’un problème esthétique ou parodontal. Elle forme un verrou antérieur : les incisives supérieures palatoversées bloquent la mandibule vers l’avant. Les cours y ajoutent d’autres verrous à rechercher : Spee marquée, endoalvéolie maxillaire, rotation des premières molaires maxillaires. Boileau décrit aussi un réflexe d’évitement : quand les incisives inférieures touchent la muqueuse palatine, la mandibule recule.
Sur le plan articulaire, les sources signalent :
- des douleurs et bruits articulaires liés à la position rétrusive de la mandibule et au guide incisif, avec dysfonctions cranio-mandibulaires fréquentes (espace libre augmenté, hypertonie des masticateurs) ;
- selon Boileau, une désocclusion verticale rapide et une position rétruse forcée, sources de fatigue musculaire, de compression de la zone bilaminaire et de luxation antérieure du disque chez les sujets prédisposés.
Plusieurs points restent discutés. Le cours du D.U. affirme une position d’intercuspidation forcée, bloquée en arrière, et une déglutition atypique associée ; Parielle rapporte que certains auteurs le contestent, et Bassigny décrit une déglutition et une ventilation normales. Ricketts, cité par Bassigny, voit une pseudo-rétrognathie par contacts incisifs dans deux tiers des cas, mais l’avancée mandibulaire après levée des interférences est loin d’être constante. Lecture prudente : ces signes sont inconstants et s’évaluent cas par cas.
Chez l’adulte avec dysfonction articulaire, selon Canal, la chirurgie se justifie par le squelette et le sourire, pas par le disque, qui relève d’abord d’une gouttière.
Diagnostic différentiel
Avant de conclure à une division 2, éliminer :
- une DDM simple, sans palatoversion incisive vraie ;
- une mésioposition molaire supérieure après perte prématurée des molaires temporaires, qui donne une fausse classe II ;
- une linguoversion iatrogène par appareil amovible de correction d’une proalvéolie.
Bassigny propose un repère simple : dans la mésioposition primitive (maxillaire court), les centrales restent bien orientées par rapport au plan facial cutané, ce qui l’écarte de la division 2.
Principes de prise en charge : des critères, pas une recette
On ne traite pas toutes les divisions 2 de la même façon. Voici les principes communs et les points de divergence ; la décision reste celle du praticien.
Déverrouiller d’abord
Le premier objectif est de lever le verrou antérieur : supraclusion et axe de l’incisive supérieure. Selon Boileau, rétablir un guide antérieur recentre et avance la mandibule, et la croissance libérée poursuit la correction. D’où l’intérêt de l’interception en denture mixte, présentée par le cours comme un geste « d’importance majeure ».
L’ordre entre ingression et correction du torque dépend du cas. Le critère retenu, d’après Boileau et le cours du D.U. : palatoversion modérée, ingression et vestibuloversion vont ensemble ; palatoversion très marquée (Deckbiss), la force d’ingression passe en arrière du centre de résistance et aggrave la palatoversion, donc on corrige d’abord l’inclinaison. Le seuil de « très marquée » n’est pas chiffré par les sources.
Niveler en analysant l’origine de la supraclusion
Le cours du D.U. juge excessif le dogme de l’ingression des seules incisives supérieures : la supraclusion est en général mixte, et se lève à parts à peu près égales en haut et en bas. Le siège de la supra-alvéolie (sourire gingival, position des bords incisifs par rapport au plan d’occlusion, Spee aux deux arcades, espace libre) oriente vers l’arcade à niveler. Un espace libre augmenté signe une infra-alvéolie molaire, qui se prête à l’égression molaire en croissance. La courbe de Spee se mesure aux deux arcades et entre dans le bilan d’espace.
Contrôler le vertical
Les objectifs décrits par Bassigny résument l’esprit : ne pas reculer le point A, augmenter ou au moins ne pas diminuer la dimension verticale, fermer l’angle interincisif, placer le bord incisif par rapport aux lèvres. Fermer l’angle interincisif est une règle pour Frapier et Massif. La division 2 hyperdivergente, plus rare, demande à l’inverse un contrôle vertical attentif : la supraclusion s’y lève souvent dès l’alignement.
Les points de divergence
- Orthopédie : le cours du D.U. recommande en croissance l’orthopédie par la mécanique de classe II, et c’est la position retenue par défaut. Boileau la juge souvent inutile en forme primitive et met en garde, si le décalage est faible et la croissance forte, contre une évolution vers une classe III squelettique, surtout chez le garçon. Bassigny n’admet l’activateur qu’après correction de la linguoversion.
- Extractions : la non-extraction d’abord est le principe commun (cours du D.U., Frapier, Boileau chez l’enfant et l’adolescent). Quand elles s’imposent, les écoles divergent sur le schéma, mono-maxillaire ou non ; les extractions maxillaires seules y sont une option de seconde intention selon le cours du D.U., acceptées d’emblée sur indication selon Boileau. Bassigny met en garde contre l’acharnement inverse : refuser toute extraction au prix d’un traitement interminable.
- Profil : corriger le sagittal d’une division 2 à forte rotation antérieure et symphyse volumineuse n’améliore pas forcément l’esthétique.
Penser la contention dès le départ
La récidive est forte : la sangle labiale relingualise les incisives. Boileau recommande d’hypercorriger axes et recouvrement, de placer les incisives par rapport au stomion et de rééduquer ; la contention vise le calage vertical incisif. La rééducation ne remplace pas la contention.
En pratique
- Confirmez la palatoversion incisive (2 ou 4 incisives) et chiffrez la supraclusion, en recherchant une morsure palatine ou gingivale.
- Classez la forme (Bassigny) et le siège de la supraclusion (centrales seules, quatre incisives, ou maxillaire et mandibule).
- Sur la téléradiographie, mesurez l’angle interincisif, l’axe des deux incisives, la divergence, l’ANB ; cherchez une coudure corono-radiculaire.
- Situez le cas : primitive ou secondaire, forme de Dougherty.
- Lisez l’encombrement mandibulaire avec la position incisive visée : apparent ou réel ?
- Examinez les fonctions et les ATM : espace libre, lèvres, bruits et douleurs, OIM et relation centrée.
- Listez les verrous (antérieur, Spee, transversal, rotation molaire) et l’origine de la supraclusion avant tout choix d’appareil.
- Pour l’orthopédie et les extractions, notez la source qui soutient votre choix et celle qui le discute.
Questions fréquentes
Pourquoi le surplomb est-il faible alors qu’il s’agit d’une classe II ?
Parce que les incisives maxillaires palatoversées masquent le décalage. La classe II se lit sur les canines et les molaires ; le surplomb, normal ou très faible, ne reflète pas la sévérité. En vestibulant les incisives, on « démasque » le décalage, ce qui doit être anticipé dans le plan.
La supraclusion d’une classe 2 division 2 vient-elle toujours des incisives supérieures ?
Non. Le cours du D.U. décrit avant tout une supra-alvéolie incisive (Frapier, Château), mais il rappelle aussi qu’elle est en général mixte, maxillaire et mandibulaire, et qu’elle peut aussi tenir à une infra-alvéolie molaire. Le siège se juge sur la position des bords incisifs par rapport au plan d’occlusion, le sourire, la Spee et l’espace libre.
Faut-il extraire dans une classe II division 2 ?
La non-extraction est le principe de départ commun aux sources, surtout en croissance, d’autant que l’encombrement mandibulaire est souvent apparent. Quand l’extraction se discute, les schémas varient selon les écoles et selon le bilan d’espace, la quantité de classe II, le profil et la croissance restante : c’est une décision de cas.
La classe II division 2 donne-t-elle des troubles de l’ATM ?
Elle est décrite comme un terrain à risque (position rétrusive, verrou antérieur, hypertonie), mais la position forcée de la mandibule et le lien avec la dysfonction restent discutés. L’examen articulaire fait partie du bilan initial, et une dysfonction présente avant traitement doit être notée.
Avec GS Ortho
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